Cancer et VIH D Costagliola UMR S 720 INSERM et Université Pierre et Marie Curie-Paris 6 : Epidémiologie clinique et thérapeutique de l’infection à VIH

Risque par rapport à la population générale à l’ére des cART HIV FHDH ANRS CO 4, Herida et al, JCO 2003; 21:3447-3453. SHCS, Clifford et al, JNCI 2005. 97:425-432. Sida SIDA et Registres du Cancer dans 11régions des USA, Engels et al, AIDS 2006; 20:1645-1654.

Cancers classants SIDA SIR HAART LMNH Kaposi Col Clifford 24.2 (15,0-37,1)  25,3 (10,8-50,1) 0,0 Engels 22,6 (20,8-24,6)  3640 (3330-3980) 5,3 (3,6-7,6) 

Le Kaposi à l’ére des cART Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A) Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuels ANRS CO 4 Grabar et al, JCO 2006

Le Kaposi à l’ére des cART Réduction similaire de l’incidence avec IP et INNTI (HR=0,68 et HR=0,62 respectivement) Réduction plus importante pour les Kaposis viscéraux (> 50 % versus < 30 %) Augmentation du niveau de CD4 au moment du diagnostic (134 après 1999 vs 24/mm3 en 1993-1994)

Incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkinien et des maladies de Hodgkin ANRS CO 4

Evolution de l’incidence des lymphomes non hodgkiniens systémiques entre 1993-1994 et 1997-1998 ANRS CO 4 Blood 2001;98(8):2339-44.

Evolution de l’incidence des lymphomes cérébraux primaires entre 1993-1994 et 1997-1998

Invasive cervical cancer (ICC)-free survival During a median follow-up of 3.6 years (1.7-6.9), that is 3579 patients-years, 4 women developed invasive cervical cancer. The incidence rate was 1.1 cases per 1000 person-years of observation (95% confidence interval: 0.0-2.2). Crude incidence rate of ICC: 0.14 per 1000 person years, IARC Heard et al, 23rd International Papillomavirus Conference, 2006

Cancers non classant SIDA SIR Herida Clifford Engels Total 1,9 (1,7-2,1)  3,1 (2,4-4,1) 1,7 (1,6-1,9)

Cancers non classant SIDA SIR Herida Clifford Engels Hodgkin 31,7 (25,8-38,5)  36,2 (16,4-68,9) 13,6 (10,6-17,1) Poumon 2,1 (1,7-2,6)  2,8 (0,9-6,5) 2,6 (2,1-3,1) Anus 50,4 (9,5-149) 19,6 (14,2-26,4) Poumon 4,7 (3,2-6,5) et 2,5(1,6-3,5) après ajustement sur le fait de fumer Engels et al, JCO 2006, Baltimore Clinic cohort

Cancers non classant SIDA Foie 6,4 (0,6-23,7) vs 3,3 (2,0-5,1) Cutané non mélanome 3,8 (2,2-6,0)

and the Clinical Epidemiology Group from the French Hospital Database Dramatic Increase in the Incidence of Anal Cancer Despite HAART in the French Hospital Database on HIV (1992-2003) C. Piketty, H. Selinger-Leneman, S. Grabar, C. Duvivier, M. Bonmarchand, L. Abramowitz, D. Costagliola, M. Mary-Krause and the Clinical Epidemiology Group from the French Hospital Database ANRS CO 4Toronto, IAS 2006

Studied population * Essentially anal SIL not invasive cancer For this analysis, we considered all adult patients who were enrolled in the database between 1992 and 2003. Among the 81 752 HIV-infected patients of the FHDH cohort 207 cases of anal cancer were reported. Among the 207 reported cases, 69 cases were excluded from the analysis mainly because of a diagnosis of anal SIL, 30 presumptive cases were also excluded because of no or not enough information to validate the cases. Finally we analyzed the 97 incident cases among the 108 validated cases * Essentially anal SIL not invasive cancer ** No or not enough information to validate the cases

Cases of anal cancer January 1992 - March 1996 n=10 April 1996 - December 1998 n=13 January 1999 – December 2003 n=74 Female 9.3% (n=9) Median age [IQR] : 41.7 [39.7 - 42.1] Men non MSM 23.7% (n=23) Median age [IQR] : 44.1 [36.5 – 50.3] MSM 67.0% (n=65) Median age [IQR] : 42.7 [35.9 – 48.5] AIDS prior anal cancer : 42.3% (n=41) Median nadir of CD4 prior to AC [IQR] : 80 [23 – 167] Median CD4 at diagnosis [IQR] : 265 [125 – 446] No HAART before anal cancer : 25.8% (n=25) This slide depicts the characteristics of the anal cancer cases. 74 out of 97 cases occurred in the recent HAART period 67% of the cases occurred in MSM, 24% in men non MSM and 9% in women 42% of the patients had presented an AIDS defining event prior to diagnosis The median of CD4 cell nadir was 80/mm3 The median CD4 cell count at diagnosis was 265 26% of the subjects had not received HAART before anal cancer

Incidence rate of anal cancer according to gender, group of transmission and calendar time This slide depicts the change in the incidence of anal cancer per 100 000 person_years according to gender, group of transmission and pre and HAART period The MSM group is presented in the yellow bars. The Men non MSM group in red bars and the women group in green bar. In the MSM group, the incidence of anal cancer of 66 per 100000 PY in the recent HAART period was significantly increase compared to the incidence in the pre HAART period with a relative risk of 4.16 Among Men non MSM and women, the incidence of anal cancer in the recent HAART period was 25 and 14 per 100 000 PY, respectively. There was a trend toward a significant increase in the incidence in the recent HAART period.

Overall incidence rate of anal cancer The overall incidence rate of anal cancer is presented on this slide In the pre HAART, early and recent HAART period the incidence of anal cancer was 10, 13 and 37 per 100 000 py, respectively A significant increase in the incidence was observed in the recent HAART period with an adjusted Hazard ratio of 2.4 * adjusted on sex, transmission group, nadir of CD4, AIDS

Multivariable Cox model HR [95% CI] P value Gender/transmission group Female Non MSM MSM 1 2.28 [0.98-5.31] 6.28 [2.88-13.71] <0.0001 Nadir of CD4 (log2) 0.94 [0.86-1.03] 0.1813 AIDS * No Yes 2.59 [1.63-4.09] cART treatment * 1.66 [0.98 – 2.80] 0.0597 Results of the multivariable Cox analysis is presented on this slide MSM and prior AIDS defining event were significant risk factors of anal cancer. Although non significant, HAART treatment was a deleterious risk factor of anal cancer * time-dependent variable

Survival after anal cancer 3 year survival rate : 61.6% ± 5.9 This figure depicts the survival curve after anal cancer with the delay since anal cancer diagnosis in months in X-coordinate and the survival probability in Y-coordinate. Among the 97 subjects, 37 deaths occurred including 24 deaths related to anal cancer. The 3 year survival rate was 62%

Discussion This cohort study is the largest series of HIV-associated invasive anal cancer patients presented so far. There is a significant increase in the incidence of anal cancer since the introduction of cART into standard care for patients in France. Significant increase among MSM Trend toward an increasing incidence among non MSM and women Our data are in accordance with published studies regarding the impact of cART on the incidence of HPV anal infection, anal SIL and anal cancer This cohort study is the largest series of HIV-associated invasive anal cancer patients presented so far. There is a significant increase in the incidence of anal cancer since the introduction of HAART into standard care for patients in France. Significant increase among MSM Trend toward an increasing incidence among non MSM and women Our data are in accordance with published studies regarding the impact of HAART on the incidence of HPV anal infection, anal SIL and anal cancer

Conclusion Incidence of anal cancer among HIV-infected patients has significantly increased since 1999. Although some ascertainment bias cannot be excluded, the data indicate that cART is not associated with a decreased incidience of anal cancer and support the urgent need for evaluating anal cancer screening programs for HIV-infected individuals, whether untreated or under HAART. Incidence of anal cancer among HIV-infected patients has significantly increased since 1999. Although some ascertainment bias cannot be excluded, the data indicate that HAART exhibited no favorable effect on the incidence of anal cancer and support the urgent need for developing anal cancer screening programs for HIV-infected individuals, whether untreated or under HAART

Canceropôle Ile de France Etude OncoVIH Evaluation prospective des cas de tumeurs malignes chez les patients infectés par le VIH

Objectif principal Recenser les nouveaux cas de pathologies malignes survenant chez les patients infectés par le VIH sur une période de 12 mois oncovih@ccde.chups.jussieu.fr http://www.ccde.fr

Objectifs secondaires Décrire les facteurs de risque, la typologie, les principales caractéristiques, les différents types de prise en charge thérapeutique mis en œuvre au moment du diagnostic de la pathologie maligne Déterminer l’évolution de la pathologie maligne chez les patients infectés par le VIH (survie à 12 mois et comparaison aux données de référence). Aider à établir des recommandations de prise en charge des patients infectés par le VIH susceptibles de développer un cancer (prévention, dépistage, stratégie thérapeutique, surveillance) Comparer les données de cette base nationale aux autres données disponibles à l’échelon international

Critères d’inclusion Sujets adulte ou enfant Infection par le VIH documentée Patient ayant un nouveau cas de tumeur maligne prouvée histologiquement (en dehors des lymphomes cérébraux primitifs) y compris les cancers classant sida (LMNH, cancer du col utérin, maladie de kaposi) Pour le lymphome cérébral primitif, définition : masse cérébrale ne répondant pas au traitement anti-toxoplasmique, ni cliniquement, ni radiologiquement (après 15 jours d’un traitement bien conduit) Cas de tumeurs malignes diagnostiquées en post-mortem Information du patient de l’étude épidémiologique

Situation au 29 septembre 209 centres ont accepté de participer 98 centres ont déclaré au moins un cas Effet de centralisation 391 cas déclarés à ce jour 209 1er trimestre 122 2ième trimestre 60 3ième trimestre

Fréquence des différents cancers recensés au 1er trimestre

Causes de décès en France en 2005 des adultes infectés par le VIH Résultats préliminaires de l’enquête Mortalité 2005 - ANRS-EN19 en collaboration avec Mortavic

Cause de décès par cancer en 2005 967 décès, 703 documentés, 245 par cancer soit 35% des décès versus 29% en 2000 44 % Cancers classant Sida 11 % Cancers liés aux hépatites 45 % autres tumeurs

Fréquence des différents cancers dans Oncovih 2006 et dans Mortalité 2005

Survie à 2 ans après un diagnostic de cancer chez les patients VIH (1996-2000) et comparaison à la population non VIH Biggar et al, JAIDS 2005 Kaposi 58 % LMNH 41 % 1,9 (1,6-2,2) Col 64 % 1,8 (1,1-3,2) Poumon 10 % 2,5 (2,0-3.1) Anus 76 % 0,9 (0,4-2,3) Hodgkin 55 % 2,6 (1,7-4,1)

Conclusion - I Morbi-Mortalité importante lié au cancer chez les patients infectés par le VIH Fréquence augmentée par rapport à la population générale Gravité plus importante Nécessité de comprendre l’augmentation d’incidence des Hodgkin d’une meilleure prise en charge des cancers classant Sida => essais d’évaluer l’intérêt du dépistage du cancer du poumon chez les patients à risque et du dépistage des lésions anales

Conclusion - II Pour donner un cadre à la recherche physiopathologique et évaluer l’évolution de la prise en charge au cours du temps Cohorte Lymphovir ANRS CO16 en cours de création C Besson Infection à HPV Cohorte VIH-GY ANRS CO? en cours de création I Heard Cohorte Valparaiso (Sidaction) C Piketty