Stratégie thérapeutique des démences Cours du mercredi 28 janvier 2009 IFSI – 3ième année AL.DEBRUYNE Interne pharmacie

Généralités - 1 Démence : syndrome clinique défini conventionnellement qui ne correspond pas à une entité naturelle. [1] DSM-III, DSM-IV, CIM-10 Démence de type Alzheimer (DTA), démence vasculaire, démence mixte, démence fronto-temporale, démence à corps de Lewy, démence survenant sur une maladie de Parkinson, ... Maladie d'Alzheimer : affection neurodégénérative du SNC caractérisée par une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives des lésions neuropathologiques spécifiques (dégénérescences neurofibrillaires et plaques séniles). [2] DEBRUYNE AL - Démences

Généralités - 2 Physiopathologie Épidémiologie Baisse de la C° tissulaire et des capacités de synthèse de l’Ach dans certaines régions du cerveau Hippocampe Cortex temporal, pariétal et frontal Récepteurs NMDA seraient stimulés par des C° anormalement élevées de Glutamate Épidémiologie 4,4% de la pop européenne de + de 65 ans En Fr, 600 000 personnes touchées 130 000 nouveaux cas / an (1 cas/ 2 diagnostiqué et 1cas/ 3 traité) DEBRUYNE AL - Démences

Diagnostic Bilan initial effectué dans 1 centre spécialisé ou par 1 spécialiste neurologue, gériatre ou psychiatre Comprend : Un entretien avec le patient en présence d’ un accompagnant Un examen clinique approfondi Tests psychométriques IRM cérébrale Examens paracliniques pour éliminer une cause curable des troubles DEBRUYNE AL - Démences

Évaluation des patients Évaluation cognitive par la passation de tests psychométriques (MMSE, 5 mots de Dubois, Horloge, Grober et Buschke). Réalisation des activités essentielles de la vie quotidienne : ADL / IADL. Imagerie cérébrale (éliminer les « pseudo démences » comme les tumeurs, hydrocéphalies, dysthyroidies, carence en B12 et folates…) et bilan biologique. Après instauration du ttt, patients revus à 2 / 3 mois puis tous les 6 mois. DEBRUYNE AL - Démences

Outils de suivi pour évaluer l’efficacité du traitement [3] MMSE Mini examen standardisé et composite des fonctions cognitives, mis au point en 1975, pour un dépistage rapide des fonctions cognitives. Il comprend 30 items auxquels il faut répondre par « oui » ou « non ». MMS>26 : pas de troubles 20<MMS<26 : forme légère 10<MMS<20 : forme modérée MMM<10 : forme sévère ADL (Échelle d’autonomie de Katz pour les activités de la vie quotidienne) + IADL DEBRUYNE AL - Démences

Outils utilisés pour le suivi des patients NPI (Inventaire neuropsychiatrique) Échelle d’hétéro-évaluation ayant pour but de recueillir des informations sur les troubles du comportement du patient souffrant de pathologies cérébrales, apparus depuis la maladie, ou pdt les 4 semaines qui ont suivi la dernière évaluation. Elle recueille les informations données par un « informant » de l’état du patient. SIB (Severe Impairment Battery) Batterie d’évaluation cognitive , au sens large, des malades ayant une démence à un stade sévère (MMS<10) et incapables de réaliser les tests standards. DEBRUYNE AL - Démences

Pour les aidants … Une échelle spécifique est utilisée « Echelle du fardeau de Zarit » : Outil (de type auto-questionnaire de 22 questions et 5 modalités de réponses) destiné à évaluer le fardeau représenté par la prise en charge familiale d’ un parent dément vivant à domicile. Elle permet de mettre en évidence le degré d’épuisement ou d’usure psychologique des aidants familiaux. [4] Une autre échelle, inspirée de la première, de 7 items, existe également : échelle EXISTE [5] DEBRUYNE AL - Démences

Objectifs de la prise en charge Ralentissement de l’évolution de la maladie Amélioration de la qualité de vie, maintien de la dignité, de l’autonomie et du lien social La prise en charge s’adresse à la fois au patient et à l’aidant DEBRUYNE AL - Démences

Stratégie thérapeutique MA Prise en charge non médicamenteuse : psychologique, sociale et environnementale Évaluation de la sévérité de la maladie Forme légère à modérée Forme sévère Inhibiteurs de la cholinestérase Mémantine 4 semaines Évaluation tolérance et efficacité du ttt 7 jours Optimisation de la posologie Évaluation du rapport efficacité/tolérance du ttt : discussion de sa poursuite DEBRUYNE AL - Démences

Remarques Mise en route du ttt Réalisée par un neurologue, gériatre ou psychiatre Ordonnance initiale, valable 1 an, peut être renouvelée par MT Un aidant, professionnel ou non, doit contrôler la régularité des prises DEBRUYNE AL - Démences

Inhibiteurs de la cholinestérase - 1 TTT Indications CI EI PE IM ARICEPT® Donepezil MA HS Troubles digestifs Insomnie Fatigue Examen cardio avec ECG Prudence chez patients avec BAV ou BSA, ATCD d’asthme ou de BPCO, ulcères GD, rétention urinaire Inhibiteurs et inducteurs Σ, médicaments bradycardisants, cholinergiques ou anticholinergiques REMINYL® Galantamine MA + (Démence survenant sur MP)+(DM) +(DV) IH sévère IR sévère Anorexie Somnolence EXELON® Rivastigmine Démence survenant sur MP+ (maladie à Corps de Lewy) médicaments bradycardisants, cholinergiques ou anticholinergiques (pas de métabolisme par CYP 450) DEBRUYNE AL - Démences

Inhibiteurs de la cholinestérase - 2 TTT Posologie Prise Adaptation ARICEPT® Donepezil 5 mg/j (1 mois) PE = 10 mg/j 1 seule prise le soir au coucher (ou matin si cauchemars et/ou agitation nocturne …) Fonction de la tolérance REMINYL® Galantamine Formes LI 4 mg x 2 pendant 1 mois PE= 8 mg x 2 Forme LP 8 mg /j pendant 1 mois puis PE = 16 mg/j Forme LI 2 prises quotidiennes (matin et soir) au cours des repas 1 prise le matin avec une boisson EXELON® Rivastigmine 1,5 mg x 2 pendant au moins 15j Augmentation par paliers de 2 semaines au moins à 3 mg x 2 /j , puis 4,5 mg x 2 et enfin 6 mg x 2 /j PE = 3 à 6 mg x 2 /j DEBRUYNE AL - Démences

Antagoniste des récepteurs NMDA - 1 Spécialité Mémantine EBIXA® Indications Formes modérées à sévères MA En association avec les anticholinestérasiques?! EI - Neuropsy !!!! Sensations vertigineuses Insomnie Céphalées Hallucinations… PE ECG préalable et examen cardio Prudence si Épilepsie HTA non contrôlée ATCD cardiovasculaires DEBRUYNE AL - Démences

Antagoniste des récepteurs NMDA - 2 CI HS IR sévère IM à surveiller car inhibiteur des CYP 2B6 et 2D6 Posologie 5 mg/j en 1 prise pdt 1 semaine Augmentation par paliers de 5 mg chaque semaine jusqu’à la dose maximale de 20 mg/j en 2 prises à partir de la 4ième semaine Adaptation posologique à la fonction rénale 40 < Cl créat < 60 ml/mn : ne pas dépasser 10 mg/j Cl < 40 ml/mn …..pas de données …. DEBRUYNE AL - Démences

Bibliographie [1] C.Derouesné, Université Paris VI, Faculté de Médecine, Pitié-Salpêtrière, Paris. Qu’est-ce que la démence ? Un concept flou Psychologie & NeuroPsychiatrie du viellissement. Mars 2003;vol 1, n°1 : 15-24 [2] P.Gallois, J-P.Vallée, Y.le Noc Diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer : comment et pourquoi ? Méd. Mars 2007; Vol 3, n°3 : 118-22 [3] Document proposé par Lunbeck – Dr L.Hugonot-Diener, Hôpital Rothschild, Paris Présentation des échelles d’évaluation. [4] Site Internet de la faculté de Lyon Présentation de J.Gaucher, Laboratoire de Psychologie de la santé & du développement – EA 3729 ; Université Lumière-Lyon 2 [5] I.Haritchabalet, V.Revel,C.Helmer, F. de la Fourniere, J-F.Dartigues L’échelle EXISTE – Une échelle rapide de détection du fardeau de l’aidant Journal du Réseau DEMENCES n°9 – juin 2006 DEBRUYNE AL - Démences