Dr C.SAINTE BARBE – DIJON 31 MARS 20011 LE POINT SUR LE THM EN 2011 Dr C.SAINTE BARBE – DIJON 31 MARS 20011

PLAN Rappel : la ménopause et ses symptômes Les effets de la carence en estrogènes Les bénéfices et les risques connus du THM Que prescrire ? Qui traiter, quand et combien de temps ?

QU’EST- CE QUE LA MÉNOPAUSE ? Arrêt des règles Arrêts du fonctionnement ovarien Arrêt des ovulations Arrêt des sécrétions hormonales ovariennes

QUELS SONT LES SYMPTÔMES ? Aménorrhée Bouffées de chaleurs Sécheresse vaginale puis dyspareunie Troubles du sommeil Troubles de l’humeur : Irritabilité, angoisse, dépression Troubles urinaires, pollakiurie, cystites Troubles de la mémoire, de l’attention Fatigue, baisse de la libido

QUEL SONT LES EFFETS DE LA CARENCE EN OESTROGÈNE? Il existe des récepteurs aux estrogènes dans toutes les cellules de notre corps : - SNC - Appareil génito-urinaire - Appareil cardio-vasculaire - Appareil ostéo-articulaire - Tissu conjonctif, peau et phanères - Système endocrinien, immunitaire, digestif, ophtalmo, etc…

L’INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉCOCE IOP ex ménopause précoce Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging Troubles d’autant plus graves que plus précoce et que plus brutale (chirurgie, chimio)  mortalité  risque CV × 2 à 8  ostéoporose fonctions cognitives démences, maladie de Parkinson et aussi qualité de vie et troubles fonctionnels Évités si prise de THM d’où recommandation de traiter toute femme avec IOP au moins jusqu’à l’âge de la ménopause, sauf CI

BÉNÉFICES ET RISQUES DU THM ? Bénéfices pour toutes le fonctions et tous les tissus Risques: cancer du sein ? CV ? TVP ? AVC ? Discutables, dépendent en fait de la molécule de la dose, de la voie d’administration

SNC Bouffées de chaleur Insomnies Troubles de l’humeur Anxiété Dépression Troubles cognitifs Démence et Alzeimher

APPAREIL GÉNITO-URINAIRE Sécheresse vaginale Dyspareunie IUE par impériosité Pollakiurie Cystites Dues à l’atrophie des muqueuses

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE IDM  DIABÈTE insulinorésistance, hyperinsulinisme  poids athérosclérose LDLC,HDLC TA Spasmes vasculaires

APPAREIL OSTÉO-ARTICULAIRE OSTEOPOROSE ARTHROSE

ARTHROSE Mise en évidence de récepteurs aux estrogènes REα et RE β dans les chondrocytes Effet dépendant de la dose utilisée, stimulant aux doses physiologiques, inhibant aux fortes concentrations Diminution des concentration sériques d’estradiol taux synoviaux (E diffuse à travers la membrane) gonarthrose (Sower Arthisi Rheum 2006)suivi radiologique sur 3ans 842 femmes de 42 ans

ARTHROSE Études in vivo chez le rat : une déplétion estrogénique induit des lésions histologiqueschondrales identiques à celles observées au cours de l’arhrose (Arthritis Rheum 2006) Chez l’animal, un THM est capable de s’opposer aux lésions chondrales induites par l’ovariectomie. La précocité du traitement apparaît comme un élément décisif de son efficacité.

ARTHROSE Étude Nevitt (Arthritis Rheum 2001) transversale coxarthrose radiologique chez 4366 femmes >65 ans en fonction THM THM RR 0,62 (0,49-0,86) Coxart.modérée à sévère RR 0,54 (0,33-O,88)  Étude Ravn (Bone 2004) THM volume de cartilage au genou 0,3 ml / 0,23 ml (0,08-0,52) et des taux de CTX plus bas

ARTHROSE Étude cohorte Muscat-Baron (Climateric 2007) 100 femmes mesure de l’espace intervertébral EI EI plus faible chez femmees ménopausées EI femmes THM plus éléveé que non traitées EI femmes THM comparable à celui des femmes avant ménopause NB : 30 à 40 % des femmes avec fractures ont des DMO supérieures au seuil de l ’ostéoporose : rôle d’amortisseur des chocs des disques intervertébraux ?

QUE PRESCRIRE ? 17 β estradiol percutané +++ gel ou patch oral les premières années éventuellement OROMONE 1 et 2 mg continu (ou séquentiel…) CLIMASTON 2/10 ou1/5 Progestérone micronisée 100 mg +++ 200 mg au début continu ou séquentiel 15, 21, 25 jours ou 5/7 si intolérance: didrogestérone DUPHASTON, CLIMASTON La plus petite dose efficace, augmenter progressivement, adapter dose pdt période de transition

QUI TRAITER, QUAND ET COMBIEN DE TEMPS ? Toute femme présentant des symptômes climatériques gênants ou ressentis comme tels Dès l’apparition des symptômes de carence estrogénique : meilleure 10 ans ou aussi longtemps qu’ils persistent Plus les bouffées de chaleurs sont intenses plus la carence estrogénique est importante et plus les risque CV ostéoporose et démence sont élevés

COMMENT AFFIRMER LA MÉNOPAUSE ? Aménorrhée pendant un an + bouffées de chaleurs = ménopause, dosages inutiles NB : les bdc peuvent apparaître et FSH et 17βE être perturbés des années avant l’arrêt des règles +++ MIRENA : si bdc  estrogène percutané Pilules OP 30μg : peu de signes  dosage FSH +17βE 20μg : aménorrhée + bdc  gel attendre un an avant arrêt contraception +++ éventuellement MICROVAL ou CERAZETTE jusqu’à confirmation

PRÉMÉNOPAUSE Règles abondantes et/ou irrégulières et/ou contraception : LUTERAN 10mg 21/28j Si bdc 17β E continu ou 21/28 Cycles irréguliers et bdc : PROGESTÉRONE 200 15/30, ou 21/28j CLIMASTON 2/10