Module N° 10 – Mise en œuvre par phases du SSP et SMS

Safety Management System Structure du cours Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Safety Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Management System Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS

Objectif A la fin de ce module, les participants pourront ébaucher une proposition de norme du SMS, fondée sur une mise en œuvre par phases du SMS, et expliquer l’organisation du programme de sécurité de l’Etat (SSP)

Contenu Pourquoi une mise en œuvre par phases pour le SMS ? Les quatre phases Le programme de sécurité de l’Etat (SSP) Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMS Une vision du futur – Intégration Aspects importants à retenir Exercice 10/01 – Modèle de règlementation du SMS – Ebaucher une norme SMS Exercice 10/02 – Collision entre deux avions à l’aéroport international de Milan-Linate (Voir Document N° 6)

Pourquoi une mise en œuvre par phases pour le SMS ? Pour établir une série gérable d'étapes à suivre dans la mise en œuvre d’un SMS Pour contrôler efficacement la charge de travail associée à la mise en œuvre d’un SMS Pour éviter un exercice se limitant à seulement cocher des cases Quatre phases sont proposées pour la mise en œuvre d’un SMS Chaque phase est fondée sur l’introduction d’éléments spécifiques du SMS

Phase 1 – Planification Fournit un modèle sur la façon dont les exigences du SMS seront satisfaites et intégrées dans les activités de base de l'organisation un cadre de responsabilités pour la mise en œuvre du SMS

Phase 1 – Planification Identifier le dirigeant responsable et les responsabilités de sécurité des gestionnaires. Eléments 1.1 et 1.2 (Module 8) Identifier, au sein de l'organisation, la personne (ou le groupe de planification) responsable de mettre en application le SMS. Elément 1.3 (Module 8) Etablir la description du système (ATO qui sont exposés à des risques de sécurité pendant la prestation de leurs services; opérateurs d‘aéronefs; AMO; organismes responsables de la conception et/ou de la fabrication d‘aéronefs; fournisseurs de services de trafic aérien; et aérodromes certifiés). Elément 1.5 (Module 8) Effectuer une analyse des écarts relative aux ressources existantes de l'organisation comparées aux exigences nationales et internationales pour l’établissement d’un SMS. Elément 1.5 (Module 8)

Phase 1 – Planification Développer un plan de mise en œuvre du SMS qui explique comment l'organisation mettra en application le SMS sur la base des exigences nationales et des SARPS internationales, de la description du système et des résultats de l'analyse des écarts. Elément 1.5 (Module 8) Coordonner le plan d'intervention d'urgence avec la planification les organismes qu'il doivent se connecter pendant la fourniture de ses services. Elément 1.4 (Module 8) Etablir la documentation de la politique et des objectifs de sécurité. Elément 1.5 (Module 8) Développer et établir les moyens de communication en matière de sécurité. Elément 4.2 (Module 9)

Phase 2 – Processus réactifs Mettre en pratique les éléments du plan de mise en œuvre du SMS qui se rapportent à la composante de la gestion du risque de sécurité – processus réactifs. Eléments 2.1 et 2.2 (Module 9) La formation qui se rapporte aux processus réactifs : Les éléments du plan de mise en œuvre du SMS. La composante de la gestion du risque de sécurité. Elément 4.1 (Module 9) La documentation qui se rapporte aux processus réactifs : Les éléments du plan de mise en œuvre du SMS. La composante de la gestion du risque de sécurité. Elément 1.5 (Module 8)

Phase 3 – Processus proactifs et prédictifs Mettre en pratique les éléments du plan de mise en œuvre du SMS qui se rapportent à la composante de la gestion du risque de sécurité – processus proactifs et prédictifs. Eléments 2.1 et 2.2 (Module 9) La formation qui se rapporte aux processus proactifs et prédictifs. Elément 4.1 (Module 9) La documentation qui se rapporte aux processus proactifs et prédictifs. Elément 1.5 (Module 8)

Phase 4 – Garantie de la sécurité opérationnelle Développement et accord sur des indicateurs de performance de sécurité et des objectifs performance de sécurité. Elément 1.1 (Module 8) Initier la surveillance et la mesure de la performance de sécurité, y compris la gestion du changement et l'amélioration continue du SMS. Eléments 3.1, 3.2 et 3.3 (Module 9) La formation qui se rapporte à la garantie de la sécurité opérationnelle. Elément 4.1 (Module 9) La documentation qui se rapporte à la garantie de la sécurité opérationnelle. Elément 1.5 (Module 8)

Les phases de mise en œuvre du SMS - Résumé Chronogramme PHASE I Panification du SMS Eléments: 1.1; 1.2; 1.3 et 1.5; [et 1.4] PHASE II Mise en œuvre des processus de gestion réactifs Eléments: 2.1 et 2.2 PHASE III Mise en œuvre des processus de gestion proactifs et prédictifs Eléments: 2.1 et 2.2 PHASE IV Mise en œuvre a de la garantie de la sécurité opérationnelle Eléments: 1.1; 3.1; 3.2 ;3.3 4.1 et 4.5 Développer la documentation – Elément 1.5 Développer /établir les moyens en matière de communication de sécurité – Elément 4.2 Développer et fournir la formation – Elément 4.1

Le pont Etat Fournisseurs de service SSP SMS

Programme de sécurité de l’Etat Définition Un ensemble intégré de règlements et d’activités destinés à améliorer la sécurité. Exigences Les États doivent établir un programme de sécurité (SSP) en vue de réaliser un niveau de sécurité acceptable dans l’aviation civile.

Programme de sécurité de l’Etat Mise en œuvre Développer le programme de sécurité de l’État (SSP) d’après les quatre composantes suivantes : Politique et objectifs de sécurité de l’État Gestion du risque de sécurité de l’État Garantie de la sécurité de l’État Promotion de la sécurité de l’État

Cadre de l’OACI pour le SSP Politique et objectifs de sécurité de l’État 1.1 Cadre législatif de sécurité de l’État 1.2 Responsabilités et obligations redditionnelles de l’État 1.3 Enquête sur les accidents et incidents 1.4 Politique d’application Gestion du risque de sécurité par l’État 2.1 Exigences relatives à la sécurité du SMS des fournisseurs de services 2.2 Approbation de la performance de sécurité des fournisseurs de services Garantie de la sécurité par l’État 3.1 Supervision de la sécurité 3.2 Collecte, analyse et échange des données sur la sécurité 3.3 Hiérarchisation de la supervision en fonction des préoccupations ou des besoins, sur la base des données relatives à la sécurité Promotion de la sécurité par l’État 4.1 Activités internes de formation, de communication et d’information en matière de sécurité 4.2 Activités externes de formation, de communication et d’information en matière de sécurité

Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMS 1 ère ETAPE Conduire une analyse des écarts du SSP, afin de s'assurer son statut de maturité et la présence dans l‘Etat des éléments d'un SSP. 2 ème ETAPE Développer un programme de formation de SMS pour le personnel de l’autorité de maintien de la vigilance de la sécurité de l‘Etat. 3 ème ETAPE Développer les règlements de SMS pour des fournisseurs de service. Préparer le matériel d’orientation pour la mise en oeuvre du SMS. 4 ème ETAPE Réviser la politique de conformité aux règlements de l’Etat.

Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMS Le SMS des fournisseurs de services ne peut pas fonctionner efficacement devant l'absence de règlements, ou dans un environnement fondé exclusivement sur la performance Dans ce type d'environnement, les fournisseurs de services pourraient uniquement réaliser et démontrer, et les autorités de l'État seulement établir, les aspects superficiels d'un SMS De la même manière dans cet environnement, les fournisseurs de services ne pourront pas fonctionner, ou les autorités de l'État ne pourront pas évaluer, le fonctionnement efficace du SMS

Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMS Le fonctionnement efficace du SMS par des fournisseurs de service peut seulement s'épanouir sous un cadre général fourni par le SSP Le SSP est donc un bâtisseur fondamental pour la mise en œuvre efficace d’un SMS de la part des fournisseurs de service

Le pont SSP SMS ALoS Fournisseurs Etat de service Performance de sécurité

Une vision du futur – Intégration Programme de sécurité de l’État (SSP) + SMS des fournisseurs de services = Système intégré de sécurité Protection Production État SSP 2.1 Exigences de sécurité 3.1 Supervision de la sécurité Objectif : Gestion des risques de sécurité Performance 2.2 Performance de sécurité du SMS 3.2 et 3.3 Collection, analyse et suivi des données Prescription Inspections Audits Sondages Fournisseur de services SMS 2.1 Exigences de sécurité 3.1 Supervision de la sécurité Livraison des services Objectif : Gestion des risques de sécurité Garantie de la sécurité

Aspects importants à retenir Réduire une tâche complexe à un ensemble gérable de différentes étapes Eviter d’en arriver à un simple exercice bureaucratique (“cocher des cases”) L’affectation d’un élément à une phase particulière peut varier selon l’Annexe applicable Le programme de sécurité de l’Etat (SSP) Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMS

Mise en œuvre par phases du SMS Exercice 10/01 – Modèle de règlementation du SMS – Ebaucher une norme SMS

Modèle de règlementation du SMS – Ebaucher une norme SMS Activité de groupe Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière

Modèle de règlementation du SMS – Ebaucher une norme SMS Votre tâche Sur base de ce qui a été présenté et discuté dans les modules 6 à 9, ébaucher un modèle de règlementation pour le SMS qui tient compte des points suivants: Portée et application Définitions principales (Ne pas développer) Contenu général (Seulement les titres) de la règlementation du SMS

Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Exercice 10/02 – Collision entre deux avions à l’aéroport international de Milan-Linate (Voir Document N° 6)

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate Activité de groupe Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate Scénario Le vol SK686 s’était rendu au point d’attente de la piste 36R. Un épais brouillard avait retardé le vol de plus d’une heure. Alors que la visibilité s’améliorait, la RVR était encore de seulement 225 mètres Le Cessna Citation stationné à l’Aire Ouest fut autorisé à rouler via la voie de circulation Romeo 5 et devait rapporter son arrivée au premier point d’attente. Le pilote répéta correctement l’autorisation mais emprunta la voie de circulation Romeo 6

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate … Scenario Le pilote du Cessna Citation demanda l’autorisation de poursuivre du point d’attente Romeo 5 alors qu’en réalité il était au point d’attente Romeo 6 Le vol SK686 fut autorisé à décoller Le Cessna Citation dépassa le point d’attente de la piste 36R-18L Les deux avions entrèrent en collision Le MD-87 endommagé glissa hors de la piste jusque dans un hangar adjacent à l’aérogare des passagers

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate D’après l’analyse des preuves disponibles et la collecte d’information, on peut supposer que la cause immédiate de l’accident fut l’incursion sur la piste en service du Cessna Citation L’évidence à prendre en considération, c’est que l’action de l’équipage du Cessna Citation reliée aux Facteurs Humains – dans des conditions de visibilité réduite – doit être évaluée en regard du scénario qui a permis le développement de cette suite d’évènements menant à la collision fatale

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate On peut également dire que le système en place à l’aéroport de Milan-Linate n’était pas conçu pour éviter les malentendus, les procédures déficientes, les erreurs humaines flagrantes et un mauvais agencement de l’aéroport Les normes de l’aérodrome ne respectaient pas les dispositions de l’Annexe 14 de l’OACI Aucun Système de gestion de la sécurité (SMS) fonctionnel n’était en place

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate Activité de groupe – Tâche Nº 1 Établir le type d’opération ou d’activité Énoncer le ou les dangers génériques Énoncer les composants spécifiques des dangers Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le ou les risques Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les risques et l’index de risque résultant Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour réduire le ou les risques et l’index de risque résultant Établir la responsabilité de chacun pour la mise en application des mesures d’atténuation du risque Compléter le tableau qui suit (Tableau 10/01)

Tableau 10/01 – Identification du danger et gestion du risque Défenses existantes qui contrôlent le risque et l’index de risque résultant Actions supplémentaires pour réduire le risque et l’index de risque résultant Danger générique Type d’opération ou d’activité Nº 1 2 3 4 5 Conséquences liées au danger Index de risque: Acceptabilité du risque : Composants spécifiques du danger Personne responsable

Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate Activité de groupe – Tâche Nº 2 L’enquête sur l’accident a établi qu’aucun système de gestion de la sécurité (SMS) fonctionnel n’était en place Il vous est donc demandé de Développer un plan de mise en œuvre du SMS pour l’aéroport international de Milan-Linate Compléter la fiche de Gantt pour le plan de mise en œuvre du SMS (Tableau 10/02)

Tableau 10/02 – Plan de mise en œuvre du SMS Composante/élément Date:

Plan de l’aérodrome de Milano-Linate

Module N° 10 – Mise en œuvre par phases du SSP et SMS