ETAT DE MAL EPILEPTIQUE Marc DOUCET, DCEM 4 Stage au SMUR, Service du Pr POURIAT Trimestre Janvier – Mars 2006

PRESENTATION DE L’EXPOSE : DEFINITION Définition de l’état de mal épileptique (ou comitial) CAS CLINIQUE Présentation d’un cas rencontré durant mon stage au SMUR PRISE EN CHARGE Résumé de la prise en charge devant un état de mal épileptique

DE L’ETAT DE MAL EPILEPTIQUE DEFINITION DE L’ETAT DE MAL EPILEPTIQUE

Crise d’épilepsie (partielle ou généralisée) prolongée : plus de 5 - 10 minutes ou 3 crises successives sans retour à la conscience

CAS CLINIQUE

Présentation du patient : A la demande des pompiers, le SMUR arrive pour Mr X (non identifié). Présentation du patient : patient d’environ 25 ans, vient de prendre son repas dans un lieu public non identifiable porte seulement sur lui un papier indiquant : « En cas de crise d’épilepsie, appeler le SAMU »… => possible terrain épileptique connu ??? coma (Glasgow = 6) 3 épisodes répétés de crises tonico-cloniques constatés par les pompiers - depuis plus de 15 minutes - sans retour à la conscience pas de signe de traumatismes

Rappel sur le score de Glasgow Ouverture Réponse Réponse des yeux verbale motrice 1 nulle nulle nulle 2 à la douleur incompréhensible (grogne) extension (décérébration) 3 au bruit / sur ordre mots flexion (décortication) 4 spontanée confuse (désorientée) retrait à la douleur 5 orientée orientée (chasse le stimulus) 6 obéit à un ordre oral

Rappel sur le score de Glasgow Ouverture Réponse Réponse des yeux verbale motrice 1 nulle nulle nulle 2 à la douleur incompréhensible (grogne) extension (décérébration) 3 au bruit / sur ordre mots flexion (décortication) 4 spontanée confuse (désorientée) retrait à la douleur 5 orientée orientée (chasse le stimulus) 6 obéit à un ordre oral => Soit un GCS = 6 pour ce patient

Crises observées par le SMUR : crises tonico-cloniques généralisées 5 épisodes, d’une durée de <> 30 secondes, en moins de 20 minutes sans retour à la conscience => Diagnostic d’état de mal épileptique posé doute sur une perte d’urines et une morsure de langue

Premières mesures entreprises : sur place mise en place d’une canule de Guédel oxygénothérapie au masque monitorage avec surveillance régulière des constantes => Pouls = 80, SaO2 = 98 % sous oxygène, FR = 15 / minute, TA = 120/65 ECG intercritique normal glycémie capillaire = 1,40 g/L pose d’une voie veineuse périphérique, NaCl en GV Clonazépam (RIVOTRIL) : 1 ampoule de 1 mg en IVL devant la persistance des crises sans retour à la conscience : 2ème ampoule (1 mg) de Clonazépam (RIVOTRIL) à 10 minutes de la première devant la persistance des crises : => transfert dans l’UMH pour poursuite des soins adaptés

Palier thérapeutique suivant : devant : - l’inefficacité du RIVOTRIL malgré 2 injections de 1 mg à 10 minutes d’intervalle - l’absence de GARDENAL ou DILANTIN ou DEPAKINE dans l’UMH… => décision de passer au Thiopental sodique (PENTHOTAL ou NESDONAL) nécessite INTUBATION orotrachéale + VENTILATION assistée

1ère dose de PENTHOTAL administrée : 100 mg IVL (PSE) sous surveillance respiratoire stricte persistance des crises tonico-cloniques => 2ème dose de PENTHOTAL administrée => le patient reçoit jusqu’à 600 mg IVL (!!!) devant la persistance des crises tonico-cloniques persistance des crises tonico-cloniques (!!!) => doute sur une composante simulatrice ou hystérique => décision d’arrêt de l’escalade thérapeutique => transfert en service hospitalier de REANIMATION

Au service de Réanimation… patient connu du personnel = Mr A, 25 ans = terrain psychiatrique sous-jacent = simulations et manifestations hystériques conversives connues = 7 intubations au cours de l’année dernière

NORMAL Conclusion : = Conversion hystérique, voire simulation !!! persistance des crises tonico-cloniques => réalisation d’un électroencéphalogramme (examen de certitude) => NORMAL en période critique et intercritique Conclusion : = Conversion hystérique, voire simulation !!!

CONDUITE A TENIR

désobstruction pharyngée mise en place d’une canule de Guédel oxygénothérapie au masque (adaptée à la SaO2) monitorage avec surveillance régulière des constantes glycémie capillaire (élimine une hypoglycémie)

Clonazepam (RIVOTRIL) 1 mg IVL (2 min) (posologies adultes) Clonazepam (RIVOTRIL) 1 mg IVL (2 min) ou Diazepam (VALIUM) 10 mg IVL (2 min) cédation des crises échec / récidive immédiate Renouveler le RIVOTRIL / VALIUM Au bout de 10 min cédation des crises échec / récidive 2ème antiépileptique (quel que soit le résultat) : Phénobarbital (GARDENAL) 10 mg/kg max ou Phénytoïne (DILANTIN) 18 mg/kg max (30 mg/kg max) ou Valproate de sodium (DEPAKINE) 15 mg/kg (5 min) cédation des crises persistance ou récidive malgré l’essai des 3 antiépileptiques Poursuite de l’association efficace à doses progressivement dégressives INTUBATION orotrachéale + VENTILATION assistée Thiopental sodique (NESDONAL ou PENTHOTAL) 3 à 5 mg/kg puis 50 mg/5 min Voire en dernier recours : Clométhiasole (HEMINEURINE) 100 gouttes/min IV puis 20-40 gouttes/min

Fin