SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3) Dr LORROT Mathie Service de Pédiatrie Générale Hôpital Robert Debré Référence :A.Bourrillon- G.Benoist Abrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011

CHAPITRES ABORDES (2) Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1) Triangle d’évaluation pédiatrique Fièvre Méningite du nourrisson et de l’enfant Otite moyenne aiguë Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant

PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE Relation triangulaire Parents- Enfant -Médecin PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE

Démarche diagnostique 1. Examen clinique comprend: Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/ ses parents Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ? Puis examen physique 2. Aboutissement à une synthèse

Démarche diagnostique On ne trouve que ce qu’on cherche On ne cherche que ce que l’on connait…… Intérêt (nécessité) : De connaître la normale et les pathologies Examen clinique Interrogatoire: anamnèse et ATCD Examen physique: inspection et auscultation Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection Puis examen physique complet

Constantes physiologiques de l’enfant Définitions Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute Bradycardie: cœur trop lent Tachycardie: cœur trop rapide Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Hypotension: tension artérielle trop basse Hyper tension: tension artérielle trop élevée Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration) Dyspnée: difficulté à respirer Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie

Constantes physiologiques de l’enfant Définitions Pouls = Fréquence cardiaque (Fc) Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Fréquence respiratoire (FR)

Poids et constantes physiologiques de l’enfant Nourrisson 1 mois-2 ans Enfant 2- 4 ans > 10 ans Poids 4kg (1 mois) 12 kg (2 ans) 12kg (2 ans) 16 kg (4 ans) 30kg (10 ans) FC/min 100-160 (1 mois) à 90-150 (2 ans) 80 à 140 70-120 FR/mn (My) 30 20 15 TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95 Diurèse (ml/kg/h) 2-3 2 1-2

Evaluation de l’enfant(1) Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 30/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème. Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?

«  C’est grave Docteur ? » Première évaluation de l’enfant = Triangle d’évaluation pédiatrique

Première évaluation d’un enfant = triangle d’évaluation pédiatrique Première impression faite à distance de l’enfant Pas plus de 60 secondes Aucun appareillage (pas de monitoring, de stéthoscope ni de brassard à tension…) Détermine gravité de l’état de l’enfant Classe le patient selon les troubles physiopathologiques principaux: - troubles neurologiques (Aspect) - troubles respiratoires (Breath) - troubles hémodynamiques (Circulation)

Première évaluation d’un enfant = triangle d’évaluation pédiatrique Aspect général Etat de conscience Tonus musculaire B Respiration Reflète le caractère fonctionnel des voies respiratoires, de l’hématose et de la ventilation Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des fonctions supérieures C Circulation Hémodynamique Couleur des téguments Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire

(1) Triangle d’évaluation pédiatrique: pas de situation de détresse B Respiration Position spontanée Mouvements des parois thoraciques et abdo Travail respiratoire (FR, signes de lutte) Bruits respiratoires A Aspect général 1) Etat de conscience: - Interactivité: éveillé, apathique ? - Consolabilité ? - Regard: suit-il des yeux, regard fixe ? - Langage: crie-t-il, parle-t-il avec vigueur? 2) Tonus musculaire: - bouge-t-il avec vigueur ? - est-il hypotonique, sans énergie ? C Circulation (Hémodynamique) Couleur des téguments Aspect général normal Enfant éveillé, calme ou consolable Répond à son nom (> 6-8 mois) Tonus musculaire normal pour l’âge Hémodynamique normale Enfant rose Corps chaud Respiration normale Enfant calme Respiration silencieuse FR dans les limites de la normale pour son âge

Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire (2) Triangle d’évaluation pédiatrique = situation de détresse (URGENCE THERAPEUTIQUE) A Aspect général Etat de conscience Tonus musculaire C Circulation Hémodynamique Couleur des téguments B Respiration Reflète le caractère fonctionnel des voies respiratoires, de l’hématose et de la ventilation Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des fonctions supérieures Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire

Evaluation de l’enfant(1) Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème. Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?

Non l’enfant ne parait pas gravement malade car: Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème. Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ? Non l’enfant ne parait pas gravement malade car: A: tonique, conscience normale B: respiration normale C: coloration normale

Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques Sémiologie des situations cliniques pathologiques pédiatriques Objectifs 1) Gravité ? Urgence ? Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques (ABC) Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (terrain= pathologie chronique sous jacente) 2) Diagnostic ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques 3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines) Traitement Surveillance

Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C 1) Gravité ? Urgence ? Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C A aspect, tonus, conscience B respiration C circulation Interrogatoire, examen du carnet de santé: Terrains à risque ? - Passé médical: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, neurologique, immunodépression..). - Environnement (enfant = être vulnérable) contexte socio économique défavorisé, mauvaise compréhension des parents Angoisse des parents à écouter ++ (vérifier avant de rassurer)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie 2) Diagnostic ?: Premier examen clinique 1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie). - Préciser et vérifier les signes Motif de consultation ? (premier symptôme ?): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion… - Début des signes, mode de survenue, Prise de médicaments ? Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée: FR mesurée, diarrhée si selles > 3/24 heures 2) Constantes vitales Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR). 3) Examen physique complet (= auscultation)

La fièvre

La fièvre Définition: température ≥38°C Causes médicales souvent infectieuses Infections virales le + souvent bénignes Infections bactériennes parfois très graves Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans. Graves: pneumonies, gastroentérites aigues, infections urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires Moins graves: otite moyenne aigue.. Causes chirurgicales possibles Appendicite, péritonite..

1) Diagnostic d’une infection La fièvre 1) Diagnostic d’une infection - Signes et symptômes associés ? Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)? Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.

La fièvre Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1): Première évaluation pédiatrique (à l’inspection) A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri geignard, enfant inconsolable B: trouble de la respiration, battement des ailes du nez, FR trop rapide ou trop lente C: Pâleur, cyanose, teint gris

La fièvre Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2): Interrogatoire: La fièvre 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ? Depuis quand ? Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?) Symptômes associés ? Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur ???? Terrain médical fragile < 3 mois, immunodéprimé Mais aussi inquiétude parentale (à écouter++)

La fièvre: gravité-urgence La fièvre: gravité-urgence ? Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (3): Examen physique complet (enfant nu +++) Signes de choc septique: Constantes hémodynamiques +++ - hypotension ( TA) - tachycardie ( pouls) - temps de recoloration cutanée (TRC normal immédiat < 3 secondes) - extrémités froides - marbrures des genoux Purpura

Définition purpura Extravasation des hématies dans la peau. Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression Purpura pétéchial Purpura punctiforme (tête d’épingle) Purpura ecchymotiques (plaques) Pupura nécrotique Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression 2 étiologies principalement: Manque de plaquettes (= thrombopénie) Atteintes des capillaires (Infection +++)

La fièvre: gravité-urgence Le purpura Purpura fulminans = Septicémie à ménigocoque Fièvre Choc septique Purpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques Extrême gravité Mortalité élevée

La fièvre: gravité-urgence Choc septique Hypotension Troubles de conscience Extrémités froides Tachycardie Marbrures (genoux) Temps de recoloration cutanée allongé (TRC) > 4 s (abdomen)

Sémiologie neurologique Application aux méningites de l’enfant Un diagnostic …

Facile chez le grand enfant Syndrome infectieux : fièvre + Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie

Raideur de la nuque douloureuse et limitée Examen : Raideur de la nuque douloureuse et limitée Signe de Kernig : Malade en décubitus dorsal L’examinateur fléchit les cuisses sur le tronc Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire 1: Flexion cuisses/tronc 2: Entraine flexion genoux

Signe de Brudzinski : Malade en décubitus dorsal L’examinateur fléchit la nuque Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire

Facile chez le nouveau-né Il ne va pas bien !

DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON Geignard Somnolence Cris non calmés dans les bras de la mère Convulsions Hypotonie

Sémiologie neurologique du nourrisson Cris +++  Geignard  méningite  Grognon

Fontanelle antérieure Apaisement (câlins) Méningite (bombée) Déshydratation (creuse) Fontanelle antérieure

2) La fièvre: gravité-urgence ? Fièvre « bien tolérée » Cri tonique Comportement normal (joue, mange) Conscience normale Enfant rose , rouge, Bonne hémodynamique Respiration normale

Diagnostic d’une infection La fièvre Diagnostic d’une infection - Signes et symptômes associés ? Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, diarrhée, vomissements (quantifier)? Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.

Examen des tympans (avec otoscope) Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans

Otite moyenne aiguë Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite - origine bactérienne Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne: - Otalgie - Bombement du tympan - Pus derrière le tympan - Perforation du tympan

Séméiologie respiratoire

Détresse respiratoire Objectifs : Diagnostic positif d’une détresse respiratoire  Analyse - du mécanisme et de la topographie (haute ou basse) - pour évaluer la cause  Recherche des signes de gravité

OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoire RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE = INSPECTION (enfant déshabillé)

Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE 1) Mesurer la fréquence respiratoire 2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE : 1)FREQUENCE RESPIRATOIRE  (50 cycles / minute)  POLYPNEE EXCEPTIONNELLEMENT  (< 15 cycles / minute)  BRADYPNEE = EPUISEMENT

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE : 2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE TIRAGE (épuisement du diaphragme) intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale, sous-costale) BATTEMENT DES AILES DU NEZ

TIRAGE INTERCOSTAL

Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson Attention: Score de Silverman - réservé au nouveau né en salle de naissance - les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!! Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

Signes de lutte respiratoire note: 0 note: 1 note: 2 Balancement thoraco-abdominal (respiration abdominale paradoxale) absent thorax immobile seul l'abdomen se soulève respiration paradoxale Tirage intercostal à l'inspiration intercostal discret intercostal sus et sous sternal Entonnoir xiphoïdien modéré intense Battement des ailes du nez Geignement expiratoire perçu au stéthoscope et discontinu audible et continu S Signes de lutte respiratoire Epuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires    Gravité +++ Hôpital Robert DEBRE 52 52

Anatomie voies respiratoires

OBJECTIF N° 2 : MECANISME ET TOPOGRAPHIE

1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive Dyspnée inspiratoire : - nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né - pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien - laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage ex: laryngites Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique

2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive = pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie) = ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale) 3) Dyspnée sine materia (cause neurologique, acidose…)

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire reconnaître les signes de gravité

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire reconnaître les signes de gravité Transport de l’oxygène: 1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire 2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires 3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au cœur 4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux mitochondries dans les cellules 5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de l’énergie

Saturation du sang en oxygène: Hypoxie Diminution de la quantité d’oxygène distribuée aux tissus par le sang par unité de temps Saturation du sang en oxygène: Sang artériel: PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 % Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94 % (chez enfant) (adulte < 90%)

Cyanose Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses : présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…) Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)

OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1) INTENSITE DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn Des SIGNES DE LUTTE respiratoire DIMINUTION DES SIGNES DE LUTTE BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement) IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)

OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2) Signes d’hypoxie: Pâleur, tachycardie Anxiété, agitation, troubles de conscience CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour de la bouche puis généralisée Signes d’hypercapnie Agitation SUEURS HTA

Examen cardio-vasculaire Palpation des pouls périphériques : Membres supérieurs Membres inférieurs: pouls fémoraux++ Recherche abolition ou diminution des pouls fémoraux en faveur d’une coarctation de l’aorte (anomalie congénitale)

L’auscultation cardiaque FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrisson Souffles : Le plus souvent systémiques : anorganiques Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale Continu (canal artériel)

Convulsions (1) Manifestation motrice d’une crise épileptique Sémiologie des mouvements convulsifs: Mouvements tonico-cloniques… Hypertonie ou hypotonie isolée Caractère symétrique ou non Description de l’épisode (début, durée) Tolérance de l’épisode Conscience Déficit neurologique post-critique

Convulsions (1) Chez l’enfant Crise convulsive hyperthermique : Les plus fréquentes Nourrisson (6 mois-5 ans) dont le développement psycho-moteur est normal En l’absence de toute pathologie infectieuse du SNC Bénignité Pathologie aigüe neurologique Récidivante: Epilepsie

Convulsions (2) Pathologie aigüe neurologique Fébrile: Méningite bactérienne Non fébrile Hématome sous dural aigu (traumatisme, maltraitance

Des remarques, des critiques, des questions ? mathie.lorrot@rdb.aphp.fr