Apport de l’hypnose dans le traitement de la douleur Dr Chantal Wood Unité de traitement de la Douleur Hôpital Robert Debré Paris, France

Grâce à différentes techniques : BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES de la Modulation cognitive des réponses corticales à la douleur Peyron et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management 2003; 24 : 277-293 Il est clairement démontré qu’il existe des zones du cerveau activés par la douleur Grâce à différentes techniques : PET Scan IRM fonctionnelle Électrophysiologie On comprend mieux la modulation cognitive des réponses corticales à la douleur(cortex cingulaire antérieur)

A- Aspect sensori discriminatif de la douleur Différentes zones du cerveau sont activés lors d’une stimulation douloureuse (cortex insulaire, zone somato-sensorielle S2…) L’illusion de la douleur peut augmenter le flux sanguin cérébral dans certaines zones du cerveau (S2, gyrus cingulaire, insula antérieur) L’attention, la distraction diminuent le vécu de la douleur (intensité et aspect désagréable) ainsi que l’activité de l’insula antérieur et du cortex S2 Au niveau S1, l’attention augmente l’activité

B- La modulation de la douleur par l’attention Le cortex pariétal postérieur, le cortex préfrontal interviennent dans les processus d’attention, ainsi que le cortex cingulaire antérieur. Alors que les autres zones cérébrales voient leur activité diminuer avec l’intensité des stimulis douloureux, le cortex cingulaire antérieur reste activé par l’attention du sujet.

C – Dissociation des composantes sensorielles et affectives de la douleur Rainville, Bushnell et al. ont montré que des suggestions hypnotiques visant à réduire le caractère désagréable de la douleur déclenchée par des stimulations thermiques s’accompagnent d’une réduction sélective d’activité dans le cortex cingulaire antérieur sans modifier l’activation du cortex somesthésique S1 – S2 et le cortex insulaire seraient activés par l’aspect sensori discriminatif de la douleur Le cortex cingulaire antérieur par la dimension affective et cognitive de la douleur

D – Rôle du cortex cingulaire antérieur Laurent B. Peyron R D – Rôle du cortex cingulaire antérieur Laurent B. Peyron R. La lettre de l’Institut UPSA de la Douleur 2002; 17 Tous les travaux actuels confirment le rôle du cortex cingulaire antérieur dans l’aspect attentionnel /émotionnel et comportemental de la douleur L’hypnose atténue ou fait disparaître la réponse cingulaire La suggestion la renforce alors que les réponses pariétales restent inchangées La chronicité de la douleur, l’attention, l’anticipation à la douleur, la distraction agissent à ce niveau là C’est aussi une région candidate aux régulations descendantes inhibitrices de la douleur

L’hypnose et la modulation de la douleur Différents mécanismes pourraient intervenir Interaction cortico-corticale avec la partie dorsale et ventrale du cortex cingulaire antérieur Influence corticale sur les projections thalamiques au cortex cingulaire antérieur et l’aire S1 Mise en jeu des systèmes de contrôle inhibiteurs descendants Ces mécanismes pourraient intervenir lors d’autres intervention cognitives comme la distraction ou le placebo

DOULEUR INSULA ANT CERVELET CORTEX CINGULAIRE ANT PUTAMEN, AMS ATTENTION EMOTION AFFECTIVITE CERVELET PUTAMEN, AMS CORTEX CINGULAIRE ANT CONTROLE MOTEUR EVITEMENT PROCEDURES Aires Pariétales SI (contact étendue mouvement du stimulus. SOMATOTOPIE ++) SII (spécificité douleur, laser CO2) Somatotopie +/- SENSORI - DISCRIMINATIF DOULEUR

Intégration corticale de la douleur Laurent B. Peyron R Intégration corticale de la douleur Laurent B. Peyron R. La lettre de l’Institut UPSA de la Douleur 2002; 17 La douleur est comme toute stimulation sensorielle soumise aux influences de l’attention, l’anticipation, l’imagerie mentale, de conditionnement antérieurs… Les zones fronto-cingulaires, activées par les antalgiques comme la morphine, ou par la stimulation corticale sont les mêmes que celles sollicitées par les techniques non médicamenteuses comme l’hypnose On voit comment se réduit la dichotomie entre les approches anatomo biologique et psychologique de la douleur

L’hypnose Large et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain L’hypnose Large et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management 2003; 24 : 839-851 Une sensation de relaxation mentale Une attention concentrée et focalisée L’absence de jugement ou de censure Une suspension d’orientation de lieu ou de temps Une expérience de réponses quasi automatiques Permettant l’incorporation de suggestions hypnotiques dont celles d’analgésie

L’hypnose l ’hypnose : c ’est un phénomène naturel (on en fait tous!!!) focaliser son attention sur quelque chose les enfants adhérent plus facilement que les adultes techniques adaptées à l ’âge et aux goûts de l ’enfant a une supériorité sur les autres techniques cognitives avec des preuves en neurophysiologie (PETscan, réflexe RIII)

L’hypnose Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique ……… Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : 1032-5 Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : 374-81 Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : 85-90 Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : 104-16 Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : 593-597 Anbar R Pediatrics 2000; 106 : 339-340 ………

L’hypnose : une relation thérapeutique particulière Connaître l’autre, ses goûts, ses préférences sensorielles Etablir une relation thérapeutique de qualité : Etablir une confiance Avoir une écoute attentive Être humble Aller dans le monde de l’enfant Valider ce que le patient amène Etre intuitif Etre créatif

L’Hypnose Les techniques hypnotiques ont étés utilisées : Hypnose conversationnelle En association avec le MEOPA (Mélange Équimolaire en Oxygène et Protoxyde d ’Azote) En prémédication Seules, sans sédation médicamenteuse

Hypnose conversationnelle Le cerveau n ’entend pas la négation….. «  concentrez vous…… je ne veux pas que vous pensiez à un éléphant rose » « n ’aies pas peur….. tu n ’auras pas mal… » « ne t ’inquiètes pas….. » « ne tombes pas…... »  « n ’oublies pas ton cartable… »

Hypnose conversationnelle projeter le patient dans le futur du geste ou de la chirurgie….. « je sais que vous êtes inquiète…. Mais dans deux ou trois minutes vous aurez ce bébé, nouveau-né dans les bras…. Vous pourrez le caresser…. Le toucher…. L ’embrasser….. « tu pourras tellement mieux jouer avec les copains si tu mets ton pyjama….. » « tu pourras regarder la télé juste après que je t ’ai ausculté »

Hypnose conversationnelle L ’aider avec la régression en âge : je comprends que tu ne puisses bouger ta main…. (ex : une algodystrophie) mais je sais que si tu fais de l ’exercice tous les jours…..surtout si tu l ’aides avec l ’autre main….. Ta main, petit à petit, va retrouver les mouvements qu ’elle faisait…. Rappelles toi quand tu as commencé à marcher….. Tu ne pouvais mettre un pied puis l ’autre….. Puis tu as pu faire un pas… puis un autre….. Puis tu as pu avancer… courir…. Et maintenant quand tu marches…. Tu ne penses même pas à regarder tes pieds…

Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA L ’hypnose utilisée avec le MEOPA : > 1000 cas à l’Hôpital Robert Debré par l’UTD Indications : ponctions lombaires ponctions de moelle ponctions biopsie rénale pansements divers voies veineuses enfants anxieux ou phobiques

Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Le Gaz : Mélange Équimolaire d ’Oxygène et de Protoxyde d ’Azote (MEOPA) assure : analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse et euphorie pourrait faciliter une focalisation sur « autre chose » pendant l ’inhalation, l ’enfant garde un contact verbal et interagit avec la personne qui « l ’accompagne »

Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Les préliminaires : avoir des repères sur le développement cognitif de l’enfant établir une relation thérapeutique de qualité expliquer la méthode à l ’enfant obtenir son adhésion chercher à savoir ce que l ’enfant veut « vivre » pendant le geste se faire aider par les parents (les impliquer)

Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Techniques hypnotiques utilisées : la visualisation, l ’imagerie mentale Exemples : faire du foot…. du roller…nager… manger une cerise faire un voyage raconter une histoire préparer le gâteau d’anniversaire décorer l ’arbre de Noël piloter un avion, faire de la moto, du parapente...

Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Avantages de la méthode : meilleure focalisation sur autre chose adhésion active méthode ludique donne l ’impression d’avoir fait un rêve agréable peu ou pas d’appréhension pour le geste futur les enfants témoignent de la supériorité de cette technique

50 enfants ASA I et II âgés de 2 à 11 ans Prémédication de l’enfant : hypnose versus midazolam Calipel et al : SFAR Sept 2003 50 enfants ASA I et II âgés de 2 à 11 ans 23 enfants bénéficient de l’hypnose 27 reçoivent 0,5mg/kg de Midazolam Évaluation de l’anxiété préopératoire (mYPAS) Score PHBQ sur le comportement post-opératoire Résultats : En prémédication, l’hypnose permet de réduire le nombre d’enfants anxieux à l’induction (39% vs 68%) En post-opératoire, l’hypnose réduit d’environ de moitié la fréquence des troubles du comportement à J1 (30% vs 62%) et J7 (36% vs 59%)

Hypnose sans sédation médicamenteuse > 170 enfants à l’Hôpital Robert Debré Dans un contexte d’Urgence Enfant inéxaminable, traumatisme…. Ponctions veineuses….. D’autres gestes douloureux Pendant une hospitalisation Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé, mutique…) Pour des pansements fait sans analgésiques La kinésithérapie Phobie des piqûres, des PL…. Relaxation Stress post-traumatique Situations de « fin de vie »

Hypnose sans sédation médicamenteuse Douleur récurrente ou chronique : enfants adressés pour apprendre l’hypnose Présentant des pathologies chroniques : Douleurs chroniques ou récurrentes : douleurs abdominales, céphalées, migraines, douleurs myofasciales, douleurs neuropathiques …. Amputations Leucémie, cancer….(phobies des piqûres, des PL…) Scoliose, paraplégies…. Mucoviscidose Maladie de Cröhn, maladie périodique familiale… Drépanocytose….

Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie : le patient Expliquer l ’hypnose à l ’enfant Choisir UN objectif de départ Faire comprendre l ’apprentissage de l ’hypnose Personnaliser la méthode pour l ’enfant Faire éventuellement un ou plusieurs enregistrements de cassettes

Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Techniques utilisées : suggestions directes d ’anesthésie hypnotique : sensation de corps cotonneux appliquer une pommade anesthésiante : « pommade magique » mettre de l ’anesthésie dans un endroit choisi faire une anesthésie en gant : « gant magique » visualisation du circuit de la douleur interrupteur de la douleur

Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Techniques utilisées : suggestions qui éloignent la douleur : dissociation Faire que cette partie de ton corps ne fait pas partie de toi : exemple : imagines que ton bras ne t ’appartient pas et qu ’il s ’éloigne Transférer la douleur à un autre endroit du corps ex : imagines que cette PL se fait sur ton doigt…. Éloigner la douleur : ex : être quelque part… ailleurs…

Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Attirer l ’attention sur la douleur le globe illuminé : « si tu es à l ’intérieur d ’un globe illuminé et si tu progresses sur la carte de l ’inconfort….. ». Modifier la forme, les sensations, les couleurs, le bruit…..etc faire un voyage à l ’intérieur de ton corps : visiter les différents endroits et associer l ’interrupteur de la douleur l ’amnésie de la douleur : laisser l ’esprit oublier la douleur

Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Suggestions de distraction : raconter une histoire ou un conte raconter un match, un film faire participer l ’enfant à un soin et le raconter se concentrer sur quelque-chose de moins désagréable : par exemple se focaliser sur le froid lors d ’une PL ou sur la sensation de la perfusion….

Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Suggestions ne pouvant s ’associer à la douleur le confort : se rappeler un situation confortable le rire : penser au film le plus drôle qu ’on a vu la relaxation : se concentrer sur la respiration… respirer profondément… se détendre….. Et faire diminuer la douleur… Distorsion du temps : quand on s ’amuse le temps passe vraiment vite….. Et quand on s ’ennuie, il passe lentement….

Techniques hypnotiques : la douleur Renforcer les acquis encourager le patient à utiliser différentes techniques utiliser des cassettes audio et vidéo faire un travail en groupe que l ’enfant devienne le coach pour d ’autres (modelling)

Conclusion Techniques ludiques, qui apportent une certaine détente Améliorent l ’approche de l ’enfant, son vécu de la douleur, et lui permettent de « faire face » Compléments indispensable dans le traitement de la douleur aiguë ou prolongée Permettent la mise en place d ’un travail d ’équipe entre l ’enfant, sa famille, l ’équipe soignante et le thérapeute Améliorent le vécu du thérapeute, car il doit être créatif, renouveler ses métaphores, et s ’adapter au monde de l ’enfant