Aspect médico-économique du dépistage généralisé Y.Yazdanpanah, MD, PhD INSERM, Atip/avenir U738, Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, France Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris

Les patients non diagnostiqués: quelles conséquences?

Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007

Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007

AIDS 2012

19% ↵

Estimation de la taille de l’épidémie en France 80.8% 74.1% 64.5 % 56.1% Gardner CID 2011 Topo 138 CROI 2012

Combien sont-ils?

Proportion of patients with advanced HIV infection at care* Country Prevalence Author, year France 6687/18721 (36%) Lanoy, 2007 Italy 332/844 (39%) Borghi, 2008 379/968 (39%) Girardi, 2004 Scotland 249/1021 (24%) Manavi, 2004 Switzerland 596/1915 (31%) Wolbers, 2008 UK 4569/15774 (29.0%) UK CHIC Steering Committee, 2010 UK and Ireland 301/977 (33%) Sullivan, 2005 Adapted from Girardi E et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46 (Suppl. 1):S3-S8

Personnes diagnostiquées Epidémie de l’infection à VIH : personnes vivant avec le VIH (d’après V Supervie, D Costagliola) Personnes vivant avec le VIH Personnes diagnostiquées Personnes suivies Epidémie cachée : nombre de personnes qui ignorent leur séropositivité

Les nouvelles estimations Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) Hétérosexuels français 9800 (5200-13500) Hétérosexuels étrangers 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Les nouvelles estimations de 15000 à 29000 (d’après V Supervie, D Costagliola)

Comment aller les chercher ?

« Stratégie actuelle de dépistage » Dépistage si appartenance à un groupe à risque Dépistage si symptôme relié au VIH Pas appliquée? Pas suffisante?

Opportunités de dépistage du VIH (Etude ANRS – Opportunités) Champenois et al. BMC Infect Dis 2013 Objectif de l’étude Identifier des opportunités manquées de dépistage chez les patients nouvellement diagnostiqués avec le VIH Parcours de soins avant le diagnostic du VIH VIH diagnostiqué 18

Principaux motifs qui ont conduit au diagnostic de VIH, n=1008 Symptômes liés au VIH : 56% Dépistage volontaire : 26% Bilan de santé : 17% Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

Etude ANRS – Opportunités Résultats Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques Champenois et al. BMC Infect Dis 2013 20

Etude ANRS – Opportunités Résultats Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques 21

Etude ANRS – Opportunités Résultats Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques 50/191 HSH (26%) ont un test 22

Proposition de test VIH à la 1ère consultation selon le symptôme* Etude ANRS – Opportunités Résultats Proposition de test VIH à la 1ère consultation selon le symptôme* *Symptôme le plus ancien durant la période de 3 ans à 3 mois avant le diagnostic de VIH qui a amené les patients à consulter

« Stratégie actuelle de dépistage » Dépistage si appartenance à un groupe à risque Dépistage si symptôme relié au VIH Pas appliquée

Renforcer la stratégie actuelle Dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque +++ Education des soignants Recherche des meilleures méthodes d’identification du risque

Estimated number of HIV infection by transmission group in France Le Vu Lancet Infect Dis 2010

La population HSH et le dépistage du VIH

La population HSH et le dépistage du VIH History of HIV testing in the previous 2 years* No test (n=159) >= 1 test (n=368) Number of casual partners, median (IQR) 11 (5-20) 14 (6-30) Unprotected anal intercourse with partners who were HIV infected or whose serostatus was unknown, n (%) 50 (31) 100 (27)

Etude ANRS – Opportunités Résultats Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques Sont « détectés » à risque mais le médecin ne propose pas de test Ne se reconnaissent pas à risque Peur de stigma Ne sont pas « détectés » par les médecins comme étant à risque 50/191 HSH (26%) ont un test 29

3 médecins sur 10 se considèrent légitimes à intervenir et entamer la discussion, dans le domaine de la vie affective et sexuelle de leurs patients Baromètre santé 2009

Recherche des meilleures méthodes d’identification du risque Recherche des meilleures méthodes d’identification du risque Algorithme?

Enhanced Targeted HIV Screening Using the Denver HIV Risk Score Outperforms the Emergency Department Nontargeted Screening Variable B (95% CI) Score Age < 22 ou > 60 Ref 22-25 ou 55-60 0.4 (0.3-0.8) +4 26-32 ou 47-54 1.0 (0.7-1.3) +10 33-46 1.2 (0.9-1.5) +12 Sexe H vs. F 2.1 (1.8-2.4) +21 Race Noir vs. blanc 0.9 (0.7-1.0) +9 Pratiques sexuelles avec un homme 2.2 (2.0-2.5) +22 Rapport anal réceptive 0.8 (0.6-1.0) +8 Autres risques (UDI, ATCD de test) « Patients as high risk if they scored 30 or higher” Haukoos JS et al. Am J Epidemiol 2012

Proposer le test VIH à l’ensemble de la population (si pas d’antécédent de test)?

« Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre et à évaluer : proposition de dépistage en population générale et dépistage ciblé Devant la persistance d’un retard au dépistage affectant de façon plus particulière certains groupes de population ne se considérant pas comme « à risque », et parce que l’épidémie d’infection par le VIH continue d’atteindre plus particulièrement certains groupes de la population et certaines régions, il apparaît opportun de développer une stratégie visant à une meilleure connaissance du statut sérologique de la population générale. Cette stratégie de dépistage pourrait faire l’objet d’une déclinaison en deux volets : - La proposition de test de dépistage à la population générale hors notion d’exposition à un risque de contamination par le VIH, qui devra faire l’objet d’une évaluation à 5 ans afin d’évaluer quantitativement l’élargissement du dépistage et ses conséquences sur la diminution du retard au dépistage; - En parallèle le maintien et le renforcement d’un dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque » La déclinaison opérationnelle d’une telle stratégie nécessite la participation active des professionnels et structures de santé impliqués dans la délivrance des soins primaires, et en premier lieu des médecins généralistes. HAS 21 Octobre 2009

Considérant d’une part : … Considérant d’autre part : A: B: C: Coût-efficacité - La proposition de test de dépistage à la population générale

Dans quelle population des tests de dépistage doivent être proposés ? Evaluer à l’aide d’un modèle de simulation mathématique en terme d’efficacité, de coût, et de coût-efficacité, les différentes stratégies de dépistage du virus VIH en France Dans quelle population des tests de dépistage doivent être proposés ? la totalité de la population populations à risque A quel rythme en fonction de la population étudiée ? 1 test proposé de manière ponctuelle 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc…

Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace PIB par habitant France = 30 000 €

Routine HIV Screening in Portugal: Clinical Impact and Cost-Effectiveness Yazdan Yazdanpanah, MD Julian Perelman, PhD Joana Alves Kamal Mansinho, MD Madeline A. DiLorenzo Ji-Eun Park Elena Losina, PhD Rochelle P. Walensky, MD, MPH Farzad Noubary, PhD Henrique Barros, MD Kenneth A. Freedberg, MD, MSc A. David Paltiel, PhD, MBA Ladies and Gentlemen, good afternoon. I would like to thank the organizers for giving me the opportunity to present this work on behalf of my co-authors.

Selected Input Parameters Variable Value Reference Undiagnosed HIV prevalence 0.16% Portuguese National Institute of Health 2010; Hammers & Philips, HIV Med, 2008 Annual incidence 0.02% INSA 2010 Test offer/acceptance rate 63.2% Assumption + Jauffret-Roustide, BEH, 2006 Linkage to care rate 78.4% Portuguese CAD Report, 2010 Mean CD4 at care initiation 292 cells/μL 2010 Survey at 3 Portuguese Hospitals HIV rapid test cost 5.40€ Ordinance 839-A/2009 Cost of 1st Line ART (EFV + TDF/FTC) 732.05€ Portuguese Central Administration of the Health System, 2010 We draw your attention most particularly to these highlighted parameters, which paint a unique portrait of Portugal, as compared to other Western European countries. Specifically, we observe that in Portugal: there are higher rates of undiagnosed prevalence and incidence of HIV; late presentation to care is particularly severe, resulting in much lower mean CD4 levels at the time of care initiation; and there are lower costs of HIV testing. 41

Cost-Effectiveness of One-Time HIV Screening in Different Regions 2010 Annual Incidence (%) CE of National One-Time Screening CE of Regional One-Time Screening This slide illustrates the cost-effectiveness of HIV screening in different regions The black and white map on the left is there to refresh your memory about the location of the high prevalence and incidence regions. CLICK HERE Here again is the national result. Viewed on a nationwide basis, one-time HIV testing has a cost-effectiveness ratio that satisfies the WHO CE threshold but not the Infarmed threshold. And here is the regional result. In most of the country, one-time testing remains cost-effective by WHO standards but not by Infarmed standards. However, one-time testing nearly meets the more stringent Infarmed threshold in the higher prevalence and incidence regions. 0.005-0.009 >0.020 0.010-0.020 <0.005 Infarmed Threshold >WHO Threshold WHO CE Threshold 42

La proportion des personnes VHC connaissant leur statut 1994 24% 2004 57% (parmi 367055 porteurs de maladie)) Pas de transfusion, pas UDI 25,6% UDI 93,2% Transfusion avant 1992 66,5% 2010 62% (projection) Espagne : 35% Italy : 45% Dubois Hepatology 1997 Meffre J Med Virol 2010 Varela Med Clin 2010 Mariano Dig Liver Dis 2009

Stade de fibrose hépatique au diagnostic Modéré (F0-F1-F2) : 65% Sévère (F3-F4) : 35% Hépatite chronique C est de nature asymptomatique Bourlière et al., Antivir Ther, 2012

« Stratégie actuelle de dépistage » Stratégie de dépistage en Europe et en Amérique du Nord : dépister les individus chez lesquels un facteur de risque est identifié : Usagers de drogues Transfusions sanguines < 1992 Exposition au sang chez les professionnels de santé Mais limites de ce système

In a single-group study of sofosbuvir combined with peginterferon–ribavirin, patients with predominantly genotype 1 or 4 HCV infection had a rate of sustained virologic response of 90% at 12 weeks. In patients with HCV genotype 2 or 3 infection for whom treatment with peginterferon and ribavirin was not an option, 12 or 16 weeks of treatment with sofosbuvir and ribavirin was effective.

HCV testing strategies HEPATOLOGY, 2012 Plos One, 2013 Ann Intern Med. 2012;156:263-270

Taux de positif dans (1) : 0,14% (IC: 0,08-0,22) 1ère piste d’évolution du dépistage; qui vient assez intuitivement Taux de positif dans (2) : 0,61% (IC: 0,46-0,79)

La prévalence observée de nouveaux diagnostics de VIH (0 La prévalence observée de nouveaux diagnostics de VIH (0.14%) est “basse” 17 des 18 cas identifiés appartenaient à des populations à risque Ces patients auraient été de toutes façons identifiés Dépistage systématique ne permet pas d’identifier les patients plus précocement (12 patients)

Faisabilité 1 patient sur 1000 +

Une enquête sur le bilan et l’évaluation de la prévention en santé « les conditions de l’adhésion collective des médecins traitants » L’impact budgétaire de la recommandation visant la généralisation du dépistage à 40 millions de personnes, notamment sur le budget de l’assurance maladie, n’a cependant pas été présenté

Proposer le test VIH à l’ensemble de la population dans des zones à prévalence élevée?

Proposer le test aux hommes Variable B (95% CI) Score Age < 22 ou > 60 Ref 22-25 ou 55-60 0.4 (0.3-0.8) +4 26-32 ou 47-54 1.0 (0.7-1.3) +10 33-46 1.2 (0.9-1.5) +12 Sexe H vs. F 2.1 (1.8-2.4) +21 Race Noir vs. blanc 0.9 (0.7-1.0) +9 Pratiques sexuelles avec un homme 2.2 (2.0-2.5) +22 Rapport anal réceptive 0.8 (0.6-1.0) +8 Autres risques (UDI, ATCD de test) « Patients as high risk if they scored 30 or higher” Homme +21 Age : 26 à 54 +10 à 12 Haukoos JS et al. Am J Epidemiol 2012

Vont vers les structures de soins Ne se reconnaissent pas à risque Ne sont pas « détectés » par les médecins comme étant à risque Sont « détectés » à risque mais le médecin ne propose pas de test Ne vont pas (régulièrement) vers les structures de soins

Elargir l’offre de dépistage, notamment en direction des populations les plus exposées : dépistage communautaire En utilisant les tests de diagnostic rapides Médicalisé Non-médicalisé (Community-based “participatory” research) Autotests

Treatment as Prevention : Test and treat Elargir l’offre de dépistage 80.8% 74.1% 64.5 % 56.1% Améliorer l’intégration au circuit de soins Gardner CID 2011 Topo 138 CROI 2012