PNEUMOTHORAX Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

PNEUMOTHORAX Quelques définitions Diagnostic Traitement: Surveillance Exsufflation Drainage Chirurgie

PNEUMOTHORAX Définitions: - Pneumothorax: irruption d’air dans la cavité pleurale - Emphysème sous cutané: air dans les tissus periviscéraux et dans le derme profond - Pneumo médiastin: air dans l’espace péricardique ou péri trachéal

PNEUMOMEDIASTIN

A. Pneumothorax spontané A.1. PNO Primitif = idiopathique Homme, jeune, grand, mince Blebs dans 80-90% Tabac: Risque x 100 Tabagisme poursuivi dans >80% cas

A.2. PNO Secondaire = pathologie sous-jacente Emphysème Asthme BPCO Pneumocystose, infections nécrosantes Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose Fibroses Endométriose thoracique, PNO cataménial (Dte)

PNO bilatéral sur pneumocystose

B. Pneumothorax traumatique: Iatrogène: Ponction sous TDM Abord sous-clavier Biopsie pleurale, biopsie transbronchique Ventilation mécanique Traumatisme Fermé (fractures de côtes) Ouvert (arme blanche, arme à feu)

DEFINITIONS PNO simple /compliqué PNO compliqué : PNO compressif PNO bilatéral Hémo-pneumothorax, présence de bride PNO décompensant une maladie respiratoire sous-jacente

2. Diagnostic clinique Radiologique : Symptômes >48H dans 46% des cas Douleur thoracique en coup de poignard Toux sèche Ampliation thoracique Tympanisme Difficile chez les emphysémateux… Radiologique : Radiographie de Thorax Face (profil) Clichés en expiration forcée à éviter

Signes de gravité Clinique Détresse respiratoire aiguë avec tirage, dyspnée à la parole et cyanose Défaillance hémodynamique avec pouls filant, hypotension (hémo pneumothorax) Tamponnade gazeuse avec signes droits et pouls paradoxal…désamorçage pompe cardiaque

PNO partiel: « petit » ou « large » 3 cm PNO complet

Indication de la TDM: Pas d’indication systématique, notamment en cas de 1er PNO spontané Indiqué, selon tolérance: En cas d’hydro pneumothorax (bride) En cas de suspicion de pneumopathie sous-jacente Pour différencier bulle / PNO Pour pneumothorax antérieur Pour vérifier la position d’un drain En préopératoire

TRAITEMENT 4.Traitement Surveillance simple Exsufflation Drainage Traitement chirurgical

A.Observation PNO partiel <3cm, primitif Bonne tolérance clinique Contexte social Sortie Conseils (plongée, efforts, tabac) RP à H48

B. Exsufflation A l’aiguille ou au cathéter PNO partiel ou complet non compliqué Bonne tolérance clinique Non indiquée en cas de pneumopathie sous jacente gênant la ré expansion Facteur prédictif d’échec: âge > 50 ans RP de contrôle En cas de succès: sortie avec conseils et RP à H48

Manual aspiration versus chest tube drainage, AJRCCM 2002 Etude belge, prospective, randomisée multicentrique, en intention de traiter Protocole PNEUMAMBUL’: prise en charge ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques

Protocole PNEUMAMBUL’ Critères d’inclusion: Pneumothorax spontané idiopathique unilatéral (aucune pathologie pulmonaire chronique, n’ayant pas de cause traumatique) Absence d’indication à une prise en charge chirurgicale d’emblée Critères de non inclusion : Femme enceinte, sujet mineur Patient séropositif pour le VIH Température > 38,5 °C Deuxième récidive homolatérale ou première récidive controlatérale, Pneumothorax sous ventilation mécanique, pneumothorax iatrogène Nécessité d’une ventilation mécanique Epanchement pleural liquidien associé, cliniquement significatif Pneumothorax suffocant (Pouls > 120/ min et pression artérielle systolique < 90 mmHg) Patient hospitalisé depuis plus de 24 heures au moment du diagnostic de pneumothorax Patient isolé socialement ou sans domicile fixe

Protocole PNEUMAMBUL’

Protocole PNEUMAMBUL’ Résultats préliminaires SRLF 2006 8 centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans, 89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode) 22 décollement < 3cm: surveillance simple en ambulatoire 56 exsufflations, succès initial 59% 41% hospitalisation Contrôle J7: succès 50 patients (64%) 22 ambulatoire 28 / 56 exsufflés 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie

C. Drainage Indications: Echec de l’exsufflation Mauvaise tolérance PNO compliqué (hydro pneumothorax) PNO secondaire

C. Drainage (1) Mesures associées: Oxygène Voie veineuse périphérique Expansion volémique Antalgiques Hémostase, groupe ABO

C. Drainage (2) Matériel Cathéter 6-8 French ou petit drain 10-14F (Pleurocath ) Problème des hydro pneumothorax et des PNO secondaires (drain de Joly) Aspiration: Colonne de Jeanneway Pleurevac Transports: valve uni-directionnelle de Heimlich

C. Drainage (3) Sites de ponction

C. Drainage (4) Par une équipe médicale et paramédicale entraînée Drain à traire toutes les 3 heures Ne jamais clamper un drain qui bulle Surveillance oscillations/bullage toutes les trois heures Surveillance clinique Surveillance radiologique quotidienne en aspiration à -30 cm d’eau

C. Drainage (5) QUAND retirer le drain? RP 12 à 24H après la fin du bullage Epreuve de clampage? Retrait en aspiration et RP de contrôle

C. Drainage (6) Les complications Les malpositions de drain (coudés, dans la paroi) Insertion intra-parenchymateuse ou intra-médiastinale (adhérences, symphyses) Rupture de la coupole diaphragmatique avec lésions de viscères abdominaux Lésion de la mammaire interne, d’une l’artère intercostale

D. Chirurgie: indications 1ère récidive controlatérale 2ème récidive homolatérale PNO spontané bilatéral Bullage persistant à J7 Hémothorax (>1L, >200 mL/h) Professions à risque

D. Chirurgie: objectifs et modalités Résection des bulles apicales Symphyse pleurale Modalités: Thoracotomie Thoracoscopie Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale symphyse chimique Pleurectomie

Taux de récidive après un premier épisode de PNO spontané idiopathique Surveillance simple OU exsufflation OU drainage: 30% à 1 an 50% à 5 ans Traitement chirurgical: récidive dans <5%

Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50. Review. articles Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50. Review. Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP. Postgrad Med J. 2006 Mar;82(965):179-85. Review