Prise en charge d'un donneur potentiel Prélèvements multi-organes Prise en charge d'un donneur potentiel Dr Julien Charpentier Réanimation médicale Hôpital Cochin – Paris Coordinateur Réseau Ouest francilien

Mesures de Réanimation Pré-hospitalier Admission "Passage" en mort encéphalique (ME) Bilan Transport Bloc opératoire Mesures de Réanimation J. Charpentier 10/2004

Réanimation du donneur Objectif: permettre le réalisation d'un prélèvement multi-organe Maintient de l'homéostasie Évaluation des greffons potentiels Permettre une amélioration des organes 6% d'obstacle médical au prélèvement Rapport d'activité EfG 2003

PA systolique > 100 mmHg Homéostasie… Traditionnellement: Règle des 100 PA systolique > 100 mmHg Diurèse > 100 ml/h PaO2 > 100 mmHg Hb > 100 mg/dl …

Homéostasie… PAM : 65 mmHg et 100 mmHg Diurèse : 1 et 1,5 mL/kg/h Hémoglobine : 7 et 9 g/dL Lactate artériel normal PaO2 > 80 mmHg Température : 35°5 et 38°C pH normal Calcémie et phosphorémie normales

Incidence des "anomalies" au cours de la mort encéphalique % Smith et al. Physiologic changes during brain… JHLT 2004 100 81 80 65 60 40 28 25 18 20 11 Hypotension Diabète CIVD Arythmies Acidose insipide Œdème métabolique pulmonaire

Défaillance CC Mort encéphalique Atteinte cardiaque Vitesse de survenue Mort encéphalique Circonstances Mécanisme lésionnel ATCD cardiaques Hypothermie Sepsis Hémorragie Diurèse osmotique Terrain Inflammation Hormonales Diabète insipide Sympathique Parasympathique Atteinte cardiaque Défaillance CC Critères diagnostic J. Charpentier 10/2004

Reconnaissance de la défaillance cardio-circulatoire Indispensable et difficile Peu d'étude chez les patients en ME Critères cliniques et paracliniques Tachycardie Oligurie Marbrures cutanées Hyperlactatémie Pris en défaut

Détecter une hypovolémie Chez des patients de réanimation, signes cliniques insuffisants… Critères dynamiques Modification par la mort encéphalique ? Variation respiratoire en VC Patient en rythme sinusal PAS : 10 mmHg ou 9 % down : 5 mmHg Pression pulsée : 13% Lever de jambe Critères échographiques ∆ down ∆ up ∆PS Pause expiratoire Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness. Chest 2002; 121(6):2000-8

Détecter une dysfonction myocardique L'examen diagnostic "de référence" est l'échocardiographie éventuellement par voie transoesophagienne (TO) En fonction des "habitudes, services, moyens, personnes…" Cathéter artériel pulmonaire (CAP) Picco™ Doppler oesophagien Marqueurs biologiques (Troponine Ic, Brain natriuretic peptide): données préliminaires

Remplissage vasculaire Risque d'œdème pulmonaire Cristalloïdes ou colloïdes ? Volume moindre si colloïdes Les HEA Cittanova et al. Effets of hydroxyethy… Lancet 1996 Conférence d'expert 1998 Elohes® (200/0,6) a été contre-indiqué car responsable de néphrose osmotique HEA de génération récente avec PM moyen et faible degré de substitution (200/0,4) semblent utilisable si dose < 30 mL/kg/J1

Inotropes Après correction d'une hypovolémie Objectif de PAM  65 mmHg LeDoux et al Effects of perfusion pressure CCM 2000 Noradrénaline: catécholamine de choix par rapport à la dopamine (effets tachycardisants) Permet une amélioration de la qualité des greffons rénaux Schnuelle et al. Effects of catecholamines… Transpl 2001 Si défaillance myocardique: adjoindre un inotrope positif (dobutamine)

Vasopressine (AVP) Étude prospective randomisée vs placebo Iwai A et al. Effects of vasopressin… Transp 1989 Pennefather S et al. Use of vasopressin… Transp 1995 Étude prospective randomisée vs placebo 24 sujets en mort encéphalique < 24h 11 (groupe AVP: 2,5 UI/h) vs 13 (contrôle) Résultats: Amélioration de la pression artérielle Diminution des doses d'inotropes Effet sur les circulations régionales ? Effet sur la qualité des gréffons ?

Amélioration des greffons Mise en place d'un CAP Stoica S et al. Swan-Ganz assessment., JHLT 2002 Amélioration de la fonction après échographie de stress à la Dobutamine Kono et al. Usefulness of low dose Dobu. Am J Cardiol 1999 Monitorage important car instabilité

Diabète insipide 65 % des patients en Mort encéphalique Conséquences graves Hypovolémie Désordres métaboliques Sodium, Potassium Calcium, Phosphore Débuter le traitement dés le diagnostic porté Attention Polyurie d'entraînement / compensation Hyperglycémie par la compensation

Éliminer une polyurie secondaire Affirmer le diabète insipide Polyurie > 2 mL/kg/h Éliminer une polyurie secondaire Osmotique (Mannitol, hyperglycémie) Induite (Diurétique) Adaptée (Surcharge) Ionogramme sang et urines Affirmer le diabète insipide Urines hypotoniques (Densité < 1005) Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité Traitement Symptomatique Compensation de la polyurie Glucosé 2,5% + électrolytes Contrôle glycémique Étiologique Desmopressine (Minirin®) 0,5 – 1 µg IVD puis /6 à 12h Objectif: diurèse 1 – 1,5 mL/kg/h Surveillance ionogrammes J. Charpentier 10/2004

Hormonothérapie ? Insuline: administration nécessaire (hyperG) Hormones thyroïdiennes: Déplétion en Triiodothyronine (T3) Powner et al. Hormonal changes... CCM 1990 Apport de T3 "recommandée" Wheeldon et Rosendale Résultats divergents Randell et al. T3 is not indicated… Transpl Proc 1993 Stéroïdes: résultats divergents – Effets sur l'inflammation pulmonaire ?

Methylprednisone: 15 mg/kg Transforming the "unacceptable" donor: outcomes from the adoption of a standardized donor management technique. Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A, Wallwork J, Large SR. 1995;14(4):734-42 52 donneurs potentiels avec cathéter artériel pulmonaire (CAP) 35 % de défaillance hémodynamique initiale 1) Supplémentation hormonale 2) Prise en charge avec CAP PAM > 60 mmHg PVC < 12 mmHg PAPO < 12 mmHg 92 % des cas, récupération d'un état hémodynamique "satisfaisant" Methylprednisone: 15 mg/kg T3: 4 µg + 3 µg/h AVP: 1 UI + 0,5 – 4 UI/h

Rétrospectif – US – 10.292 Morts encéphaliques Janvier 2000 – Novembre 2001 701 patients avec "hormonal ressuscitation": Hormones (MP-T3-AVP) Nombre d'organes prélèves /sujet : 3.1 -> 3.8 (+22.5%) soit 2.053 organes de plus/an

Effets de chaque produit ? Nonhormonal = 0, 1 ou 2 produits

Données insuffisantes Rétrospectif – 4.343 transplantés cardiaques Novembre 1999 – Décembre 2001 3HR versus non3HR Décès à J30 et fonction cardiaque 3HR non3HR Mortalité 1 mois 96.2% 92.1% Dysfonction 5.6% 11.6% Résultats variés pour les associations. Données insuffisantes pour conclure

Exploration hémodynamique PAM < 65 mmHg Compensation diurèse NON Monitorage minimum: Electrocardioscope, Oxymétrie de pouls Pression artérielle sanglante Voie veineuse profonde Surveillance thermique Sonde urinaire OUI Signes d'hypovolémie ? OUI Remplissage NON Noradrénaline 0,25 à 0,5 µg/kg/min Monitorage étendu: Monitorage minimum + Échographies répétées Cathétérisme droit Ou Doppler oesophagien ouPicco PAM < 65 mmHg Exploration hémodynamique Hypovolémie Incompétence myocardique Vasoplégie Remplissage Prise en charge du diabète insipide Hypothermie ? Hypocalcémie ? Dobutamine Adrénaline Noradrénaline + remplissage J. Charpentier 10/2004

Prise en charge respiratoire Objectifs: Assurer une oxygénation périphérique Protéger le poumon si prélèvement L'optimisation de la prise en charge permet de rendre un greffon prélevable Tout donneur d'organe est un donneur de poumon potentiel PaO2/FiO2 est insuffisant pour juger la qualité d'un greffon

Problèmes ventilatoires Circonstances initiales (coma, polytraumatisme) Du à la ME: œdème pulmonaire Par défaillance gauche Par altération de la perméabilité capillaire (vasoconstriction, inflammation…) Du à la réanimation Encombrement bronchique Infection Remplissage Toxicité de l'oxygène Effet de haut niveau de PEEP

Réanimation respiratoire Optimisation de la ventilation mécanique PaO2 : 80 à 100 mmHg - FiO2 minimum PaCO2 : 35 à 40 mmHg PEP = 5 mmHg Manœuvres de recrutements : après épreuve d'apnée… Évaluer le retentissement du remplissage Prévention de l'infection Fibroscopie bronchique : toilette et prélèvements Antibiothérapie par Amox + ac clavulanique

Hémostase - Objectifs Plaquettes > 50 G/L Hb : 7 à 9 g/dL Fibrinogéne > 1 g/L TP > 40% Attention: la desmopressine active le facteur willebrand ce qui majore le risque de thrombose lors des prélèvements pancréatiques

Problèmes pratiques Délai avant réalisation du prélèvement Monitorage adapté Cathéter veineux central Cathéter artériel Transport à risque

Futur Supplémentation hormonale ? Traitement anti-inflammatoires ? Heat shock proteines – "heat preconditionning" Importance de l'activation endothéliale