Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer colorectal Robert Benamouzig Hôpital Avicenne Bobigny

Prévention du cancer colorectal Prévention primaire : Facteurs nutritionnels Activité physique Aspirine Calcium Prévention secondaire : Séquence polype - cancer dans 80% des cas Diagnostic et résection des lésions pré-cancéreuses Surveillance

Effets de la polypectomie National Polyp Study 8401 personnes-années de suivi endoscopique (80%) pdt 6 ans 5 cancers asymptomatiques détectés au lieu de 43 ou 48 attendus Réduction de 76-90% du risque de cancer Compilation de 10 travaux portant sur 3904 patients: un seul cas de cancer dans le suivi (polypectomie incomplète) Italian Multicenter Study Group Réduction de 66% du risque de cancer Winaver 1993, Rex 1999, Citarda 2001

Stratégies de dépistage Screening en un temps Screening en 2 temps Coloscopie Test fécal (sang, ADN, …) Rectosigmoïdoscopie Coloscopie virtuelle Autre … Coloscopie

Endoscopie de “dépistage” National Colonoscopy Study VA CONCERN Lilly Sexe H/F H F H/F Adénomes 18% 37.5% 21% 11% (distal) ou Cancer Advanced 6% 11% 5% 5% Neoplasia NCS – Winawer et al. DDW 2002 VA – Lieberman et al. NEJM 2000 CONCERN – Schoenfeld et al. DDW 2001, 2002 Lilly-Imperiale et al. – NEJM 2000, 2002

L’endoscopie colique pour tous ? Coloscopie : Coût financier et humain Coloscopie une fois ? Coloscopie tous les 20 ans ? Qualité Surveillance Temps “gastro-enterologue” 25 % de la population > 50 ans ?

Coloscopie virtuelle : considérations scientifiques Etudes reposant sur des techniques “évolutives” = insuffisament standardisées Encore peu de travaux multicentriques “de terrain” Reproductibilité ? Faisabilité ?

Kim et al, 2007

Coloscopie virtuelle vs coloscopie Kim et al, 2007

Sensibilité : “gold standard” Pickhardt Cotton Facteur radiologue , logiciel 2D ou 3D ?

Sensibilité : Polypes Année Patients Polypes ≥10 mm 5-10 mm ≤5mm Rockey 2005 614 76 (>10 mm) 53% Pickardt 2004 1233 298 (>6 mm) 92.2% ~90% Cotton 615 55% 39% Langhi 2002 165 52 92% 82% 50% Yee 2001 300 524 90.2% 80.1% 59% Fletcher 2000 180 263 75.2% 47.2% __ Fenlon 1999 100 114 91% Dachman 1998 44 22 83% 33% 15%

Méta-analyse Taille : Sensibilité : Polypes < 6 mm 48% 33 études, 6393 patients : Pickhardt, NEJM 2003 (n = 1233), Johnson, Gastroenterology 2004 (n = 703) Cotton, JAMA 2004 (n = 600), Rockey, Lancet 2005 (n = 614) Ann Intern Med 2005

Coloscopie virtuelle : Analyse “per patient” Sensibilité Sensibilité Spécificité % Per pt. % Per pt. % Polypes >1cm 45–92 38–100 74–100 Polypes 6–9 mm 16–90 20–94 63–92

Coloscopie virtuelle : Cancer Année n Cancer Fenlon 1999 40 100% Yee 2001 8 Pickhardt 2004 2* White 2008 19 *un non vu en coloscopie

Taille des polypes : “bataille” à 6 mm

The “clinically significant” polyp Appropriate size threshold is controversial Diminutive polyps (≤ 5 mm) Little biologic or clinical significance Is the 10-mm threshold acceptable? Within the GI community - perhaps not Threshold may reside in 6-9 mm range The “advanced adenoma” ≥10 mm, villous, severe dysplasia, CIS

De l’importance de la taille (des polypes..) Polype > 1 cm : significatif Polype de 6 à 9 mm : < 1% cancer 2-7% dysplasie haut grade 12-62% composante villeuse VanDam et al, Gastroenterology 2004

De l’importance de la taille (des polypes..) Dysplasie Bretagne et al, DDW 2008 (2295 coloscopies)

Validité de la mesure de la taille Taille : Variation < 6 mm - 44% à + 84% 6-9 mm - 44% à + 44% > 9 mm - 48% à + 22% Summers et al, Gastroenterology 2005 Halligan et al, Gastroenterology 2007 Gupta et al, 2008

Coloscopie virtuelle : considérations générales Préparation colique Insufflation Temps interprétation Préférence du patient Moindre gêne Avant : 72% des patients prefèrent CV pour le dépistage vs 5% coloscopie classique Après : idem ou avantage à la coloscopie Plus de patients accepteraient un contrôle par coloscopie ? Coloscopie virtuelle sous AG ? Bosworth et al, 2006 Kinner et al, 2007 5 à 10% d’examens non contributifs

Insufflation colique Une distension colique adéquate est indispensable Air vs. CO2 Auto-administration air insufflé Simple, peu coûteux, efficace Sur ? Distention appréciée sur TDM

Coloscopie virtuelle Coût-efficacité Assuming 100% sensitivity and specificity To replace colonoscopy, it would have to be less than 50% the cost of colonoscopy and compliance would have to be 15-20% better Sonnenberg, 1999

Hassan, C. et al. Arch Intern Med 2008

Coloscopie virtuelle : une situation controversée Quel de compte rendu “type” Mentionner ou non les polypes de moins de 6 mm Absence de stratégie post-examen validée Quand référer pour une coloscopie ? Quand surveiller et quand ne plus surveiller ? Absence de consensus Coloscopie incomplète Hemoccult + refuseur de coloscopie Questions éthiques (et médico-légales)

Impact d’un programme de dépistage par coloscanner sur le nombre de coloscopies effectuées Schwartz and al.,The American Journal of Gastroenterology 2008

Nouvelles techniques ?