Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE

définitions Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque systolique (F Ejection ventriculaire gauche < 45% (N 60%) Cardiopathie dilatée Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque diastolique (FE > 45%) ou maintenant à fonction systolique conservée (censé être plus clair…) Dysfonction VG ce qui est de l’IC vraiment asymptomatique (deux escaliers en marchant vite..…

INSUFFISANCE CARDIAQUE Epidémiologie (USA) Prévalence : 4,7 millions de patients Mortalité à 6 ans 80 % chez l’homme 65 % chez la femme Augmentation de la prévalence avec l’âge et le vieillissement des populations En France 500000 CAS 1ere cause d’hospitalisation en cardiologie ,à SENLIS aussi

L’insuffisance cardiaque vous (nous) guette !

Plus on est âgé…plus on souffre d’IC…

ETICS (Epidémiologie et Thérapeutique de l’Insuffisance Cardiaque dans la Somme): results Incidence of HF 2 4 6 8 10 12 14 16 Incidence for 1000) 20 à 39 years 40 à 49 years 50 à 59 years 60 à 69 years 70 à 79 years > 80 years 1.92 ‰ inhabitants-per year N = 799 patients 0.06 0.31 0.76 2.05 7.12 14.72 Tribouilloy C et al. Arch Mal Cœur 2004

NYHA 1 patient Totalement asymptomatique. NYHA 2 patient symptomatique pour des efforts notables (deux escaliers,…courses,…) NYHA 3 patient gêné pour des efforts assez faibles (fatigue ou essoufflement ) pour marche en terrain plat, qq marches etc,… NYHA 4 gène pour des efforts minimes ou au repos (habillage)

BREAKDOWN HEART FAILURE MEDICATIONS Faisons nous bien au quotidien ? 77,60% 4,50% 7,20% 20,20% 32,10% 35,70% 36,90% 61,80% 86,90% Diuretic agents ACE-I Beta Blockers Cardiac glycosides Nitrates Spironolactone IV Inotropic ARA Anticoagulant/ Antitrombotic BREAKDOWN HEART FAILURE MEDICATIONS N = 11 304 patients

Prise en charge du patient insuffisant cardiaque en classe NYHA 1… IEC et pas de diurétiques

Prise en charge du patient insuffisant cardiaque en classe NYHA 2 et 3…

Optimiser les diurétiques Un réflexe ?….

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique II III IV Classe NYHA indiqué indiqué indiqué indiqué IEC rétention hydrique combinaison combinaison Diurétiques post-IDM indiqué (sous surveillance) (sous surveillance) Bêtabloquant si FA si FA ou si d’une IC sévère en RS indiqué indiqué Digoxine indiqué indiqué Spironolactone si IEC non toléré Ou added si IEC non toléré Ou added Candesartan

En pratique Soignent les signes et pas la maladie… Dose adaptée à la congestion Associé à un régime peu salé… Intérêt des associations diurétiques en cas de surcharge réfractaire (Esidrex et lasilix…). Le moins possible et le moins longtemps possible…

Blocage du système Rénine Angiotensine Chez tout le monde, tout le temps, jusqu’où ???….

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique II III IV Classe NYHA indiqué indiqué indiqué indiqué IEC rétention hydrique combinaison combinaison Diurétiques post-IDM indiqué (sous surveillance) (sous surveillance) Bêtabloquant si FA si FA ou si d’une IC sévère en RS indiqué indiqué Digoxine indiqué indiqué Spironolactone si IEC non toléré Ou added si IEC non toléré Ou added Candesartan

La poly thérapie IEC / Candesartan… Une réalité? Un bénéfice ? Une contrainte ?

CHARM-Added : Décès CV ou hospitalisation pour Insuffisance cardiaque % 50 538 (42.3%) Placebo 40 483 (37.9%) 30 Candesartan 20 Réduction du Risque 15% (p=0.011) 10 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Ajusté HR 0.85, p=0.010 1 2 3 3.5 années

En pratique Un blocage de l’axe rénine angiotensine DOIT TOUJOURS être envisagé. En cas d’intolérance aux IEC un traitement par ARA2 doit être tenté. En cas de patient symptomatique (NYHA 2 ou 3) sous traitement de fond (IEC, béta bloquants) une association IEC ARA 2 doit être envisagé Le profil de tolérance est bon moyennant une surveillance régulière.

Blocage du système béta adrénergique Chez qui, pourquoi, comment….

The effect of carvedilol on morbidity and mortality in pts with CHF Packer M et al, N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355

CIBIS II Lancet 1999; 353: 9-13

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique II III IV Classe NYHA indiqué indiqué indiqué indiqué IEC rétention hydrique combinaison combinaison Diurétiques post-IDM indiqué (sous surveillance) (sous surveillance) Bêtabloquant si FA si FA ou si d’une IC sévère en RS indiqué indiqué Digoxine indiqué indiqué Spironolactone si IEC non toléré Ou added si IEC non toléré Ou added Candesartan

En pratique Chez les patients symptomatiques. En classe NYHA 2 , 3 (et 4 ?!?)… STABLES CLINIQUEMENT FEVG < 35%. En débutant le plus bas possible et en montant à la dose maximale tolérée…soit 50 mg/j de Carvedilol, 10 mg de Bisoprolol.

Blocage de l’effet délétère de l’aldostérone Une thérapie systématique ?….

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique II III IV Classe NYHA indiqué indiqué indiqué indiqué IEC rétention hydrique combinaison combinaison Diurétiques post-IDM indiqué (sous surveillance) (sous surveillance) Bêtabloquant si FA si FA ou si d’une IC sévère en RS indiqué indiqué Digoxine indiqué indiqué Spironolactone si IEC non toléré Ou added si IEC non toléré Ou added Candesartan

En pratique Chez les patients symptomatiques En classe 3 et 4 de la NYHA. (donc pas d’indication en classe 2 !). FEVG < 35% Pas de contre indication. En SURVEILLANT En prévenant des gynécomasties… Dose maximale 25 mg d’aldactone/j

Les thérapies électrotechniques Une panacée ?….

Dans les textes ou dans la pratique quotidienne ?…. Impliquer le patient Dans les textes ou dans la pratique quotidienne ?….

En pratique Évaluer le patient , ses connaissances, ses représentations de la maladie. Le former en le rendant ACTEUR. Privilégier l’interactivité et les éléments pratiques… Le suivre dans sa vie quotidienne.

De la médecine basée sur le preuves à la pratique quotidienne ?…. Surveiller le patient De la médecine basée sur le preuves à la pratique quotidienne ?….

Surveillance efficacité et tolérance Clinique, échographique (FE, DTD, remplissage), Fonctionnelle (test de marche VO² max), hormonale ( nt pro BNP) Tolérance: Tension debout couchée ECG Ionogramme sanguin urée créatinine

La surveillance… Ionogramme sanguin urée créatinine ou mieux clearance de la créatinine… Tous les mois pendant équilibration Avant toute augmentation de dose 8 jours après toute augmentation Tous les trois mois ensuite… à vie !

En pratique… Oups… En cas d’hypotension non symptomatique… En cas d’hypotension symptomatique même modérée… regarder les carotides et souvent diminuer les diurétiques… et les autres… En cas de dégradation de la fonction rénale…Régime trop peu salé ? Déshydratation ou véritable intolérance ? Hyperkaliémie… regarder les autres traitements et ne pas hésiter à baisser…

Pourquoi les MG sont peu impliqués dans l’ICC ? L’ICC n’est pas une priorité aux yeux des autorités de santé publique Modifications récentes, profondes et rapides des données de la science +++ Pas de recommandations officielles en France et en … Français Pas de FMC spécifique Pas de promotion de la part de l’industrie auprès des MG Et pourtant, 80% des actes concernant l’ICC sont réalisés par des MG

Une situation fréquente ? Environ 500 000 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique* Environ 500 000 patients asymptomatiques mais atteints d’une dysfonction ventriculaire gauche** 7% des patients > 70 ans ont une dysfonction ventriculaire gauche La moitié d’entre eux n’est pas connue*** Au total un peu plus de 25 patients par MG *Selke B et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2003;96:191-6. **Mosterd A et al. Eur Heart J 1999;20:447-55. ***Morgan S & al. BMJ 1999;318:368-72.

Dépistage de la dysfonction ventriculaire Pourquoi faut-il dépister les patients atteints de DVG asymptomatique ? Parce que les IEC ont fait la preuve de leur efficacité en termes de réduction de la morbidité* Quels sont les patients chez qui le dépistage est utile ? Les patients à haut risque de DVG Age > 75 ans HTA ancienne, IDM, maladie coronarienne, troubles du rythme, valvulopathies, diabète type 2 > 15 ans *SOLVD. NEJM 1992;327:685-91.

Dépistage de la dysfonction ventriculaire Comment dépister la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique ? Ne jamais doser le BNP ou le Pro-BNP Demander une échocardiographie en posant quatre questions à l’opérateur : Le patient a-t-il un gros cœur ? Le patient a-t-il une dysfonction ventriculaire ? Si oui, est-elle certaine ou probable ? Quelle est la fraction d’éjection du ventricule gauche ?

Le diagnostic d’ICC Le diagnostic est d’abord clinique Contexte, signes fonctionnels, signes d’examen Il est ensuite para clinique Radiographie de thorax, ECG, échocardiographie En cas de doute devant une dyspnée Demander un dosage du BNP* *Maisel AS & al. N Engl J Med 2002;347:161-7.

Valeurs positives de la nt pro BNP 450 ng/l jusqu’à50 ans 900 ng/l entre 50 et 75 ans 1800 ng /l après 75 ans

Quand faire appel au cardiologue ? Pour le dépistage échographique des patients asymptomatique à haut risque de dysfonction ventriculaire gauche Quand le diagnostic est difficile ou incertain Pour la mise en route du traitement bêtabloquant Classe II à IV NYHA Pour les associations médicamenteuses délicates IEC + Diurétique + Spironolactone + Digoxine ( …) IEC + Diurétique + Candesartan + Digoxine ( …) Quand ça va mal !!

Place de la médecine générale dans le suivi des patients ICC Les cardiologues ne sont pas assez nombreux pour assurer cette mission et ce n’est pas leur rôle sauf pour les patients très sévères Les patients sont âgés et le plus souvent atteints de poly pathologies Il faut bien un chef d’orchestre Eviter les médicaments hyperkaliémiants (AINS+++) La prise en charge en réseau semble réduire la morbimortalité* *McAlister FA. BMJ 2001;323:957-62.

Les modalités du suivi en MG Mettre en œuvre un programme d’éducation Explications sur la maladie Observance (AINS), effets indésirables Diététique et exercice physique Surveillance clinique régulière Entretien, examen physique Surveillance biologique régulière Fonction rénale, Ionogramme sanguin Dosage du BNP Un BNP qui ne baisse pas est de mauvais pronostic* *European Guidelines. Eur Heart J 2005;34:1527-60.

Les modalités du suivi en MG Bilan cardiologique annuel si patient stable et surveillé régulièrement ECG Echocardiographie Même opérateur, même machine Recours au cardiologue Aggravation du stade fonctionnel Problèmes thérapeutiques Suivi mensuel puis trimestriel TOUTE LA VIE QUELQUE SOIT L’AGE

ADAPTATION THERAPEUTIQUE THERAPIE ELECTRIQUE En résumé POLYTHERAPIE ADAPTATION THERAPEUTIQUE THERAPIE ELECTRIQUE THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES EDUCATION THERAPEUTIQUE SUIVI CLINIQUE ECHOGRAPHIQUE ET BIOLOGIQUE JE VOUS REMERCIE