Dr Catherine Soulié-Lozé Addictologue CH Simone Veil Eaubonne Nouvelle approche des patients fumeurs en cabinet dentaire: Les bénéfices de l’arrêt péri opératoire Dr Catherine Soulié-Lozé Addictologue CH Simone Veil Eaubonne

Aujourd’hui les fumeurs ont en majorité connaissances des méfaits du tabac. 20 à 30 % des fumeurs veulent continuer à fumer ( noyau dur) 60 à 80% veulent un changement ( réduire ou arrêter) Tous les professionnels de santé doivent se mobiliser face à ce problème majeur de santé publique qu’est le tabagisme. Le tabac étant responsable de nombreuses pathologies au niveau de la bouche, il est justifié que les chirurgiens dentistes jouent un rôle dans l’éducation et la motivation de leurs patients, ainsi que dans le sevrage.

Le tabagisme: une priorité de santé publique

LE TABAC DANS LE MONDE 1ère cause de mortalité prématurée évitable 4,5 millions de DC annuels dans le monde. 550 000 DC annuels en Europe. 70 000 DC annuels en France pour les premières années 2000. 160 000 DC annuels attendus en France en 2030 si le tabagisme reste au niveau actuel.

LE TABAC EN FRANCE Plus d’un tiers des Français fument ( > 20 millions). Entre 18 et 34 ans la moitié de la population fume. 1 femme sur 3 fume régulièrement.

Le tabagisme: problème majeur de santé publique Parce qu’1 fumeur / 2 mourra à cause du tabac. Parce que la bouche est la première cavité sur le trajet de la fumée et la première à en souffrir : effet inesthétique sur les dents, halitose, réduction de la production de salive, risque accru de maladie parodontale, de carcinome, facteur d’échec de la chirurgie implantaire. Cela fait du chirurgien dentiste un acteur de premier plan dans la lutte contre le tabac.

Le tabac : une drogue dure?

Critères d’une dépendance à la nicotine selon classification DSM IV 1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante. 2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence. 3) Fumer plus, ou plus longtemps que prévu. 4) Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution, ou de contrôle de la consommation. 5) Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac. 6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause du tabac. 7) Continuer à fumer malgré la connaissance des conséquences avérées pour la santé. Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant. Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

La fumée du tabac est un polluant malsain

La fumée du tabac (4 000 composés) hypoxie sang + muscle Nitrosamines irritant + cancérogène Dioxines cancérogène Benzopyrène Goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

Les goudrons (benzopyrènes,…) Ce sont de puissants cancérogènes et mutagènes. Ils provoquent des cancers en altérant l'ADN et en provoquant en particulier des mutations du gène de la protéine P53 (inhibiteur de tumeur ou anti-oncogène). Les goudrons : - participent à la paralysie des systèmes d'épuration pulmonaire, - endommagent les alvéoles pulmonaires, - diminuent l'efficacité du système immunitaire.

Le monoxyde de carbone (CO) Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires, en raison de l’hypoxie ...  accidents ischémiques, Se fixe à la place de l'oxygène sur la myoglobine du muscle (demi-vie : 6 heures) Se fixe 200 fois mieux à l'hémoglobine que l'oxygène, déplaçant l'oxygène de l'HbO2. Passe rapidement chez le fœtus CO CO O2 hémoglobine O2 carboxyhémoglobine O2 O2

La nicotine inhalée avec la fumée est une drogue psycho-active Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs : plaisir gestion du stress soutien pour le moral (effet antidépresseur) concentration intellectuelle contrôle de l’alimentation Le fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette. Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance physique. Source : US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington DC.1988

La nicotine inhalée La nicotine est le principal alcaloïde de la fumée de cigarette et est principalement responsable de la dépendance. Seule l’élévation brutale de sa concentration dans le sang provoque une vasoconstriction des artères, accélère le pouls, augmente la pression artérielle et le débit cardiaque. Quand la dose de nicotine est régulière (timbre, gomme), ces effets cardio-vasculaires sont absents ce qui explique que les substituts nicotiniques soient indiqués chez le fumeur même en cas d’infarctus du myocarde récent. Source : Benowitz NL, Hansson A, Jacob PIII. Cardiovascular effects of nasal and transdermal nicotine and cigarette smoking. Hypertension, 2002; 39:1107-1112

La nicotine inhalée par la fumée : l’effet “shoot” La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance. La nicotine apportée lentement par les substituts nicotiniques n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot. Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:281-293.

L’absorption de la nicotine L’absorption dépend du pH de la fumée Source : Le Houezec J. Le point sur...la dépendance à la nicotine. Actualités Innovations-Médecine, N°25, Décembre 1995.

Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance Pharmacologique (nicotine). "Jamais la connaissance d'un risque ne suffit à modifier un comportement". Sensations de manque Renforcement négatif Comportement (habitudes) Renforcement positif Sensations positives

Dépendances Dépendance neuro pharmacologique à la nicotine. L’immense majorité des cigarettes n’est pas fumée par plaisir mais par dépendance : La fumée du tabac est addictive : fumer régulièrement est une maladie comme l’alcoolisme ou la toxicomanie selon la DSM IV. Dépendance psycho-comportementale. La gestuelle, la gestion des émotions concourent au tabagisme. Dépendance socio-environementale.

Le tabac et ses conséquences

Le tabac est le seul produit de consommation courante qui tue un de ses consommateurs sur deux France (2000) 70 000 décès/an par tabagisme actif 3000 par tabagisme passif

Effets à long terme du tabagisme : Cancer Le tabagisme entraîne des cancers de oropharynx larynx oesophage poumon estomac Notes: Active smoking has long been linked to cancer.1 Epidemiologic data are abundant and show dose-response relations between risk and amount and duration of smoking.1 Reference: 1. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: cancer. A Report of the US Surgeon General Washington, DC: US Government Printing Office; 1982. pancréas rein vessie Source : US DHHS. A Report of the US Surgeon General. Washington; 1982.

Les effets à court terme du tabagisme Effets de la nicotine sur le cerveau La nicotine influence les fonctions cérébrales comme l’éveil, l’humeur et les émotions Autres effets physiques du tabagisme Augmente le pouls Augmente la pression artérielle Effets gastro-intestinaux Diminue la température de la peau (vasoconstriction des extrémités) Notes: Nicotine has psychoactive effects on the brain, affecting moods and emotions. In a nicotine-dependent person it can alleviate stress and anxiety, facilitate learning and memory, and control appetite and weight. There are also other physical effects of smoking, most prominently the cardiovascular effects of increased heart rate and increased blood pressure.1 Gastrointestinal effects are due to nicotine causing changes in tone and motor activity of the bowel. This can occasionally cause diarrhoea.1 Reference: 1. Henningfield JE, Cohen C & Pickworth WB. Psychopharmacology of nicotine. In: Nicotine addiction. Principles and management. Orleans CT, Slade J. (ed.) Oxford University Press, 1994: 24–45. Source : Henningfield JE, et al. Psychopharmacology of nicotine. In: Nicotine addiction. Principles and management. Orleans CT, Slade J. (ed.) Oxford University Press, 1994:24–45.

Effets à long terme du tabagisme : maladies chroniques Le tabagisme entraîne Accident vasculaire cérebral Maladies coronariennes BPCO Notes: By multiple mechanisms, smoking is a leading cause of cardiovascular diseases: promoting the development of atherosclerosis1 increasing blood coagulability1 increasing arrhythmia potential1 reducing oxygen delivery.1 Cigarette smoking is also a major cause of morbidity and mortality from chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in men and women.2 References: 1. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: Cardiovascular Disease. A Report of the Surgeon General Washington, DC. 1982. 2. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: chronic obstructive pulmonary disease. A Report of the Surgeon General. 1984. Anévrysme de l’aorte Artérites périphériques

Effets cardiovasculaires de la nicotine inhalée Effets sur l’hémodynamique Fréquence cardiaque (+ 10 à + 15 pulsations/min) Pression artérielle (+ 5 à + 10 mm Hg) Modifie la paroi des vaisseaux Spasme des coronaires Diminue fluidité du sang Source : Benowitz NL et Gourlay SG. JACC 1997; 29 :1422-1431

Atteinte du poumon par le tabac BPCO (bronchite chronique et emphysème) Altération des fibres élastiques du poumon. Réduit l'efficacité du poumon à délivrer l'oxygène au sang. Principale cause d’insuffisance respiratoire obstructive. Cancer du poumon Le tabagisme est responsable d'environ 9 cancers du poumon sur 10. Le nombre d’années de tabagisme (même léger) compte plus pour ce risque que la dose quotidienne. Moins de 10% des malades atteints de cancer du poumon survivent plus de 5 ans. Le fumeur passif qui vit ou travaille avec un fumeur, a lui aussi une augmentation des risques de cancer (+25%).

Effets du tabac sur la fertilité et sur la grossesse Fertilité chez l’homme: * diminution de la spermatogenèse * impuissance d’origine vasculaire (80%) * chez la femme: allongement du temps nécessaire à la conception Risque obstétrical:- GEU x2 - grossesse extra utérine - accouchement prématuré - RCIU - hématome rétro placentaire - mortalité périnatale augmentée au cours du 3ème trimestre

Risque péri opératoire -1- (conférence d’experts OFT- AFC- SFAR) Une intervention chirurgicale est un moment privilégié pour mieux prendre en compte sa santé. Le patient est à cette occasion particulièrement prêt à changer de comportement pour préserver sa santé et diminuer les risques opératoires. L’objectif est de placer l’acte opératoire comme une occasion de changer durablement le comportement tabagique.

Risque opératoire -2- risques liés au tabac lors d’une intervention conclusions des experts L’augmentation du risque de complications chirurgicales du tabagisme péri opératoire est principalement liée aux effets néfastes sur la microcirculation. Cette augmentation du risque est confirmée par de nombreuses études et concerne tous les tissus: Complications infectieuses de la cicatrice Mauvaise cicatrisation à l’interface lambeaux/site receveur Lâchage de suture Risque de thrombose vasculaire Retard de consolidation osseuse

Risque périopératoire-3- bénéfices prouvés de l’arrêt péri opératoire du tabac Arrêt 6-8 semaines avant l’intervention : disparition du risque de complications opératoires liées au tabac Arrêt 3-4 semaines avant: bénéfice sur tous les paramètres opératoires. Sur le plan physiologique l’arrêt complet devrait être bénéfique même à moins de 48h d’une intervention. Les seuls effets néfastes sont une augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques à l’arrêt du tabac.

Impact du tabac sur l’environnement buccal « le tabac un fléau pour la bouche » - 1 - Si on connaît bien les effets du tabac sur cœur, poumons etc.. On connaît moins bien les effets sur la santé de la bouche, et pourtant ils sont nombreux: Coloration des dents et tâches liées à la consommation de tabac ( motif fréquent de consultation) , halitose Caries: les gros fumeurs ont plus de caries que les non fumeurs ( 58% de gros fumeurs ont au moins une dent cariée à traiter contre 31,8% chez les NF)

Tabac et environnement buccal-2- Inflammation gingivale ( plaque dentaire plus importante que les NF associée à une moins bonne hygiène buccale) Le risque relatif de développer une maladie parodontale est 2,5 plus élevé chez les F que chez les NF. Le saignement des gencives 1er signe de maladie parodontale est plus faible chez les fumeurs ( effet vasoconstricteur de la nicotine sur la circulation périphérique) d’où un risque de sous-estimer la maladie parodontale chez le fumeur. Le risque de perte d’attache parodontale est plus que doublé Retards de cicatrisation importants en cas de chirurgie(parodontologie, implantologie) Augmentation des cancer de la cavité buccale ( alcool + tabac) sources: 2ème congrès SFT dossier de presse ADF Le tabac et les implants dentaires ( Dr Marc Zenaty

Le tabac agit à différents niveaux Sur le parodonte: modification de épithélium gingival et tendance à l’hyperkératose, diminution du nombre de fibroblastes, modification de la synthèse collagénique, perturbations vasculaires dues à la vasoconstriction, altération de la cicatrisation. Sur la flore buccale:augmentation de la température ( cigare, pipe++), augmentation de la quantité de plaque et peut-être sélection de certaines espèces parodontopathogènes Sources: Fumer nuit gravement à la santé buccale- 2006 Dr P. Barthet

Il en résulte: Une susceptibilité plus importante chez les fumeurs à la maladie parodontale et une moins bonne réponse au traitement quel qui soit. La prise en compte de ce facteur par le chirurgien dentiste dans le programme de soins est importante car il va en découler des conséquences à la fois sur le traitement et sur le pronostic. Source: Fumer nuit gravement à la santé buccale- 2006 Dr P. Barthet

Tabac et chirurgie implantaire Il est actuellement reconnu que le tabac est un facteur de risque qui peut doubler voire tripler , le taux d’échec implantaire. Le tabagisme peut agir de façon précoce sur la cicatrisation osseuse. Les effets délétères du tabac sur la cicatrisation des tissus mous ou des tissus durs ont été observés depuis longtemps en Parodontologie comme en chirurgie générale Source: fumer nuit gravement à la santé buccale-2006 Dr.F.Duffau

Le sevrage tabagique

Conférence de consensus octobre 1998 « Il n’y a pas de médicament qui soit capable à lui seul de supprimer l’envie de fumer »

Rôle du chirurgien dentiste Confrontés quotidiennement aux méfaits du tabac, les chirurgiens dentistes s’engagent de plus en plus dans la prise en charge des fumeurs. Le chirurgien dentiste peut devenir un interlocuteur privilégié dans la diminution de la consommation, voire l’arrêt complet, et surtout dans le suivi du maintien de l’abstinence ( professionnel de santé qui voit très régulièrement ses patients) .

Il a été démontré que: Un sevrage tabagique qui débute une semaine avant la chirurgie implantaire et se prolonge 8 semaines au-delà, permet de faire baisser le taux d’échecs précoces au même niveau que celui d’un non fumeur. D’où l’importance de la formation pour le praticien au sevrage tabagique.

Avant le sevrage, les pièges à éviter I/ Les autres formes de tabac: Le tabac roulé est plus toxique (4 fois plus de produits toxiques dans la fumée pour un même poids de tabac). Même s ’il y a un peu moins de tabac/cigarette (0,5 g), chaque cigarette roulée reste plus toxique. Les cigarillos et les cigares ont une composition de fumée différente mais les fumeurs de cigarettes qui passent aux cigares les fument comme des cigarettes. Le tabac sans fumée (à chiquer, à priser) libère également des cancérogènes.( SNUS)

II / Ce qui est écrit sur le paquet n’est pas ce qu’il y a dedans C’est dans la fumée que sont mesurés les composants de la cigarette. Chacun fume à sa façon : par exemple, le simple fait de boucher les aérations du filtre avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine inhalée.

III/ Auto - titration Objectif: obtenir même nicotinémie qu’avant. Cellules du n. accumbens Récepteurs libres  manque III/ Auto - titration Objectif: obtenir même nicotinémie qu’avant. Modification façon de fumer Amplification par inhalation + intense Exposition supérieurs aux goudrons, Co et autres gaz irritants

Arrêt du tabac : les outils du sevrage

La substitution nicotinique Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique : Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs). Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le cardiaque en dehors post infarctus immédiat. Pourcentage de succès = placebo X 2. Mais encore nombreuses reprises à court terme. Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive… Source : OMS,SRNT http://www.treatobacco.net

Substitution nicotinique: 2 objectifs 1) Saturer les récepteurs : effet à court terme – calme le manque 1) Diminuer le nombre de récepteurs : effet à long terme – désaccoutumance

3 outils de la substitution nicotinique Timbres (patchs) Différents dosages Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Formes orales Forme nasale Spray nasal Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Les gommes/ pastilles à sucer Existe aujourd’hui en plusieurs dosages :1,5- 2 et 4 mg. . La dose libérée est approximativement de 1 mg pour les SN de 2 mg (50%) et de 3 mg pour les SN de 4 mg (75%). Il existe des SN per os de saveurs différentes (menthol, orange, fruits…) La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale. Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sont moindre que ceux obtenus par la prise de cigarette. Les gommes sont les SN per os les plus anciens. Il faut préciser au patient que la gomme ne doit pas être utilisée comme un chewing-gum, mais à l’inverse, mâchée très lentement et que la salive ne doit pas être déglutie. Problème si prothèse dentaire. Le risque de transfert de la dépendance aux cigarettes vers une dépendance à la gomme, sans être nul, reste marginal.

Le timbre (patch) Développé pour éviter ces difficultés d'usage liées aux gommes, Le timbre permet la meilleure observance liée à une grande facilité d’utilisation . Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer le site d’application du timbre quotidiennement, Il existe des systèmes pouvant être portés durant 24 heures qui délivrent au maximum une dose de 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent au maximum une dose de 15 mg de nicotine par jour. Source : AFSSAPS, Recommandations de bonne pratique : les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac. 2003.

Dosage des patchs 24 H 16 H Nicopatch Nicotinell Nicorette ( sécables) Niquitin 21mg 14mg 7 mg 16 H Nicorette ( sécables) 15 mg 10 mg 5 mg

Test de Fagerström 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 premières minutes  3 Entre 6 et 30 minutes   2 Entre 31 et 60 minutes  1 Après 60 minutes  0 2. Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui  1 Non  0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? La première le matin  1 N’importe quelle autre  0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins  0 11 à 20  1 21 à 30  2 31 ou plus  3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ? …dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

F 0 à 3 dépendance physique légère SN per os à chaque pulsion sans restriction quantitative (moyenne 10/12j) F 4 /5 dépendance physique moyenne Patch 14 mg:24h ou 10mg:16h ( 20 cm2) Évaluation pulsions à 24h : si oui Ajouter SN per os Augmenter poso patch: 21mg ou 15mg 30 cm2 F 5 dépendance physique + 21 mg: 24h ou 15mg:16h( 30 cm2) + SN/ per os en cas de pulsions

F 6 /8 dépendance physique ++ F 9 /10 dépendance physique +++ 21+ 14 mg /24h ou 15mg + 10mg /16h 30cm2 + 20 cm2 Évaluation à 24h : Surdosage: Diminuer patch 30 cm2 + 10cm2 Sous dosage: Proposer SN per os en plus F 9 /10 dépendance physique +++ 21+ 21 mg/ 24h ou 15mg+ 15mg/16h: 30cm2x2 Évaluation à 24h : si pulsions Ajouter SN per os Augmenter poso patch: 30cm2x2+10cm2 et plus si nécessaire

Adapter la posologie à chacun Sur-dosage Envie de fumer Énervement Grignotage Bon dosage Pas d’envie de fumer Nausées Tachycardie Sous-dosage

Une des causes majeures d’échec des sevrages est La sous-utilisation de la substitution nicotinique et une mauvaise connaissance des produits disponibles. Mais aussi un manque d’information qui fait trop souvent considérer la nicotine comme le produit toxique du tabac.

Traitement pour 7 à 9 semaines BUPROPION ( Zyban) mode d’emploi Arrêt du tabac au cours des 15 premiers jours 2 cp/j en deux prises séparées d’au moins 8 heures 1 cp/j 6 jours Fin du traitement Traitement pour 7 à 9 semaines Source : d’après Vidal® 2002:2051-2

VARENICLINE( Champix) Nouvelle classe thérapeutique ( commercialisé en février 2007) C’est un agoniste partiel et sélectif des récepteurs alpha 4 bêta 2 L’effet agoniste : diminution de l’envie de fumer et des effets de sevrage Effet antagoniste : diminue l’effet de récompense du tabac

Effets secondaires du sevrage tabagique

Poids et arrêt du tabac Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils Le fumeur est en sous-poids (de 0 à 3 kg). A l’arrêt du tabac possibilité de rattrapage de son poids, voire plus. Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils Augmentation des dépenses caloriques Diminution des dépenses caloriques Exercice physique Augmentation lipolyse Stockage des Diminution de l’apport de graisses saturées graisses Effet indirect Augmentation Alimentation Équilibrée (sucres lents) Hyperglycémiant (effet coupe faim) de l’appétit Source : d’après USDHHS SGR 1990:187-274, http://sgreports.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/_/nnbbct.pdf

Effets secondaires – suite - La réaction dépressive, fréquente soit en rapport avec un état dépressif antérieur , soit liée à une «auto médication» avec la nicotine Les troubles de la concentration Les insomnies La constipation ( fréquente) La réaction allergique aux SN

Tabac-alcool Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs Parmi les personnes traitées pour alcoolisme : 80% sont des fumeurs (34% dans la population générale) Le tabac est responsable de 51% des décès, l’alcool de 34%. Sources : Baromètre Santé 92. Eds CFES; Hurt RD et al. JAMA 1996;275:1097-103.

Sevrage Tabac-Alcool Il est quasi impossible de sevrer en tabac sans sevrer en alcool. Placer les 2 sevrages dans une même démarche globale. Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en particulier en médecine générale). Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en annonçant dès le départ que les deux sevrages sont conduits dans une même démarche. Aucune étude ne montre un effet négatif du sevrage tabagique sur une reprise de l’alcoolisme. Source : d’après ANAES. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Conférence de consensus - 17 mars 1999.