Antiagrégants plaquettaire (AAP) et anticoagulants (AA) en période périopératoire

Problématique différente AC vs AAP Indications reconnues sont différentes Risque hémorragique différent Prévention des complications hémorragiques Possibilité de réaliser une ALR Traitement substitutif En pratique la prise en charge d’un patient sous AC est mieux codifiée que sous AAP

3 classes d’antithrombotiques AVK Héparines AAP 2 indications Risque thromboembolique (prothèse valvulaire, FA, MTV) Prévention des accidents thrombotiques et emboliques (liés à la maladie athéromateuse)

Risque arrêt des AC en présence d’une prothèse valvulaire mécanique, FA Risque emboles cérébraux Tricuspide> mitral> aortique AC/FA Risque embolique important Stase dans l’oreillette gauche Nécessitent AVK avec INR entre 2,5 et 4 Anticoag doit être poursuivie HNF (AMM) TCA> 2x

Gestion périop des porteurs de valves cardiaques Si risque thrombotique élevé Stop AVK 48 à 72 h avant chirurgie Relais par HNF IV ou SC est impératif Objectif TCA >2x Hospitalisation 24 h avant permet contrôle INR et TCA INR<1,5 (ou TP>50%) Risque thrombogène pas majeur Permet acte Si chirurgie urgente Vit K (1 mg) kaskadil 1UI/kg facteurIX pour  de 0,15 INR PFC (choc hémorragique) Reprise d’une anticoagulation post op Le + précoce possible HNF sc ou IV TCA 2x

Les AAP Étude risque relatif à un arrêt prolongée des AAP Risque différent en fonction des indications Inhibition de l’agrégation est irréversible et nécessite régénération des plaquettes => bien évaluer le risque hémorragique pour permettre ou non la poursuite des AAP

AAP- définition Inhibe l’activation de l’agrégation plaquettaire Les AAP disponibles sont: Aspirine Inhibe production de Tromboxane A2 Thiénopyridines Inh agrégation plaquettaire induite par l’ADP Modifie de façon irréversible le recepteur à l’ADP Antagonistes du récepteur plaquettaire α IIb ß3 ( GPIIb/IIIa)

Indications princeps des AAP risque d’AVC, thrombose des plaques d’athéromes Évitent liaison interplaquettaire et la formation de thrombus Plaques jeunes et ulcérées Syndrome clinique instable Angor instable IDM AIT Plaques stables

Le risque de leur arrêt Le risque d’un arrêt court doit être analysé en fonction de 3 indications majeures Prévention primaire Prévention secondaire Prévention des intervention sur les lésions d’athérome (angioplastie,stent)

Prévention primaire AAP  accidents vasculaires si FDR Un arrêt court influence peu maladie athéromateuse Cependant Rebond hyperthrombotique lié à l’arrêt Risque théorique d’hypercoagulabilité

Prévention secondaire AAP  27% événements CV Risque  le 1er mois En pratique: si angor récent ou AIT à répétitions Poursuite des AAP impérative Toute chirurgie non urgente doit être différée

Prévention lors d’intervention directement sur lésion d’athérome Schwartz et al, New England 1988 événement aigus , 1er mois post ATC Barragan Risque de thrombose intrastent si association 2 AAP En pratique après pose d’un stent Acte repoussé de 6 semaines à 3 mois 6 semaines si on accepte d’opérer sous aspirine 3 mois si on doit arrêter tout AAP Après pontage coronariens ou périphériques Effets des AAP majeur pendant 1 an

Peut on poursuivre tous les AAP avant une intervention activite Ticlopidine et clopidogrel>aspirine En pratique: arrêt en période périop Temps d’arrêt peut être modulé en fonction du risque Traitement substitutif:aspirine ou flubiprofène AVK et HNF ne sont pas des alternatives aux AAP Type de chirurgie Risque hémorragique Possibilité drainage chirurgicale Coagulopathies associées Cirrhose Ins rénale willebrand

Les AAP majorent ils le risque hémorragique périopératoire Risque dépend de la nature de l’ acte Conférence d’expert 2001 Résultats est fonction du niveau de preuve Pas de recommandations:hétérogénicité des études

Risque hémorragique niveau de preuve I Chirurgie de hanche Aspirine 160+HBPM risque et la transfusion AINS-HBPM n’pas risque et transfusion Aspirine post op seule n’ pas le risque Amygdalectomie Aspirine ou AINS en périop favorise saignement et  risque de reprises

Risque hémorragique niveau de preuve II En ophtalmologie Aspirine faiblement risque hémorragique (cristallin, cornée) AINS post op strabisme n’ pas risque En urologie: RTUP ticlid  saignement aspirine: données contradictoires Pendant la grossesse Aspirine, pas d’  d’hémorragie de la délivrance Chirurgie cardiaque Aspirine et AINS  modestement le saignement

Risque hémorragique niveau de preuve III Chirurgie carotidienne Pas d’ risque hémorragique sous aspirine Chirurgie intracrânienne du risque sous AAP Chirurgie générale du risque sous thiénopyridines Chirurgie prostatique voie haute  du risque sous aspirine Chirurgie cardiaque Risque  si patient sous anti GIIb/IIIa

Risque hémorragique niveau de preuve IV Chirurgie cardiaque  du risque hémorragique si traitement par thiénopyridines

Peut on proposer un bloc tronculaire chez patient sous AAP Anesthésie des membres Peu documenté aspirine: risque faible ou nul Thiénopyridines: risque ressenti comme + important Rapport risque bénéfice Anesthésie régionale en ophtalmologie Arrêt aspirine ou AINS non justifié Thiénopyridines doit être suspendu Chirurgie carotidienne Aspirine maintenu et Stop thiénoyridines

Peut on proposer une ALR chez patients sous AAP Risque d’hématome péri médullaire est très faible sous aspirine et AINS Orthopédie et obstétrique: aucun hématome sous rachi et aspirine Rachi déconseillée si thiénopyridines En pratique: aspirine et AINS ne CI ALR-R, si Absence d’AC avant la ponction Préférence rachi ponction unique Pas d’anomalies associées d’hémostase Surveillance neuro post op rigoureuse

Peut on proposer une ALR chez patients sous anticoagulants ALR réduit insuffisamment risque MVTE Bénéfice de l’injection préop est loin d’être établi Choix ALR/ AG non validé Risque d’hématome existe

Hématome médullaire Incidence exacte? Concerne + l’espace péridurale 1/150 000 APD et 1/220 000 RA Concerne + l’espace péridurale Facteurs favorisants Association AAP-AC majore le risque En pratique Anticoagulation efficace: rapport risque/bénéfice Anticoagulation préventive Injection HBPM après réalisation APM Doses minimales nécessaires administrées

Faut-il prévenir et comment traiter les complications hémorragiques sous AAP Utilisation préventive des corticoïdes n’est pas recommandée, de même que la transfusion de plaquettes Moyens non spécifiques de du saignement Choix voie d’abord Hypotension contrôlée normothermie En chir cardiaque Aprotinine (préventif) Acide tranexamique Desmopressine ( curatif) Transfusion de plaquettes

Conclusion patient sous AAP Situation fréquente Risque hémorragique avéré avec thiénopyridines Action irréversible sur la plaquettes, nécessite régénération du pool plaquettaire ALR pose peu de pb sous aspirine et AINS Conférence d’expert 2001

Conclusion Patient sous anticoagulants Prise en charge est mieux codifiée Peuvent être rapidement antagonisé en cas de syndrome hémorragique Plus d’hématomes périmédullaire Monitorage biologique possible

Questions à se poser lors de la consultation d’anesthésie Indication ? Type de chirurgie Faut il substituer ? Comment prévenir les complications hémorragiques?