ORGANISATIONS DES SOINS EN FRANCE, EN EUROPE ET AUX USA Dr Sophie Desmé - 02/05/05

Historique des systèmes de santé Fondements dans deux options idéologiques - la première impulsée par Bismarck à partir de 1883 : position centrale de l ’Etat pour promouvoir les institutions sociales afin d ’améliorer les conditions de travail des salariés; privilégie le lien au travail (nécessité de relever d ’une profession pour accéder aux prestations sociales) ; loi 1883 Ass maladie des salariés + 1890 ayants droit 1884 Acc travail 1889 ass invalidité, vieillesse Cette protection maladie obligatoire se trouve dès lors financée par les cotisations salariales principe de séparation des assurances

Historique des systèmes de santé - la seconde développée par lord Beveridge à partir de 1942 : postule l ’accès universel aux soins et la fiscalisation des dépenses de santé Unifications des assurances sociales (AT MP) Extension des bénéficiaires à toute la population Financement par l ’impôt L ’évolution sociale a dissipé les  fondamentales qui existent entre ces 2 options Système de soins : Ensemble d’acteurs sociaux qui interviennent dans la production et la distribution des soins

Les systèmes de santé européens Actuellement : 3 grandes catégories de systèmes de santé 1/ S ’inscrivent dans la tradition bismarckienne : Systèmes articulés autour de la caisse d ’assurance maladie sous tutelle de l ’état (Allemagne, Autriche, Belgique, Luxembourg, France et Pays- Bas) Le bénéfice de l ’assurance maladie est toujours lié au travail Différents acteurs : - Etat : autorité de tutelle investie du devoir de garantir le bien-être des membres de la communauté - Assurance maladie : financeur - professions de santé : mission d ’assistance médicale Le relations qui peuvent exister entre ces différentes catégories d ’intervenants  différences entre les pays relevant d ’un même modèle

Les systèmes de santé européens 2/ Services nationaux de santé (Beveridge) GB, Danemark, Finlande, Irlande, Suède Fonction de tutelle et de financement par une même instance administrative 3/ Les services de santé mixte Italie, Grèce, Espagne, Portugal Base bévéridgienne (accès universel aux soins) + persistance de quelques régimes particuliers de SS  systèmes hybrides

Le système de santé allemand Système Bismarck (nom de son fondateur en 1883) Premier pays à instituer un système de protection sociale pour les travailleurs et leur famille Système placé sous la responsabilité des ministères de la santé, du travail et des affaires sociales Ces ministères définissent les règles de fonctionnement mais délèguent le pouvoir exécutif au niveau des états fédéraux (régions) Financement des soins de santé assuré par un réseau d ’environ 1200 caisses maladie publiques et par des assurances privées Revenus < seuil défini / état  affiliation obligatoire à une caisse maladie publique

Le système de santé allemand (2) cotisations = ressources des caisses publiques  variables selon le revenu  taux  d ’une caisse à l ’autre  les entreprises financent la moitié de la cotisation de leurs employés Au niveau de chaque région, les caisses négocient avec les offreurs de soins le tarif des prestations offertes à leurs membres Les adhérents d ’une caisse ne paient le TM que pour quelques services ambulatoires et les traitements dentaires Les dépenses de santé en 2000 : 7,9%

Le système de santé allemand (3) L ’accès au médecin de ville, généraliste ou spécialiste, est gratuit (l ’adhérent doit choisir un médecin pour des périodes de 3 mois) Séparation entre les système hospitalier (budget global, médecins salariés) et le secteur ambulatoire entièrement privé Médecins groupés en associations de médecins de caisse qui négocient avec les caisses maladie une enveloppe globale et le montant des honoraires pour chaque acte Ce sont les associations qui paient les médecins en fonction de leur activité.

Le système de santé britannique Repose sur le Service National de Santé (NHS) créé en 1948, financé par l ’impôt et pratiquement gratuit pour le patient Modèle de système planifié et administré au niveau central A la tête du NHS : secrétaire d ’état à la santé dépendant d ’un ministre d ’état et plusieurs sous ministres Au sein de ce département : le policy board définit les grandes orientations stratégiques du NHS Le NHS executive met en application les stratégies et les politiques ainsi définies Les administrations sanitaires sont chargées de décliner localement les orientations du NHS

Le système de santé britannique (2) Producteurs de soins : 1/ General practionner (GP) - Passage obligé pour avoir accès au spécialiste et à l ’H en dehors de l ’urgence - Rémunération composée de :  allocation de base couvrant les frais fixes   indemnités (incitation à la formation continue, au regroupement…)  subventions (emploi du personnel)  somme forfaitaire pour chaque personne inscrite auprès de lui (rémunération à la capitation)  + paiement à l ’acte sur des prestations spécifiques comme la vaccination, le dépistage des cancers, la prescription de contraceptifs ou les cs de nuit.

Le système de santé britannique (3) Réforme en 91 : introduire des quasi-marchés dans un système entièrement public Possibilité pour des cabinets de groupe de détenir une partie du budget destiné aux hôpitaux Achat pour leurs patients de services (cs externes, actes de chirurgie…) aux prestataires de soins (hôpitaux, cliniques privées…) Créer une concurrence entre les différents établissements (pour s ’attirer les marchés, les établissements essaieront d ’offrir les services du meilleur rapport C-E)  Changement de gvt de Mai 1997  limitation de l ’accès à ce type de pratique et de sa durée (surcoût important en frais de gestion et médecine à 2 vitesses)

Le système de santé britannique (4) Démographie médicale - densité médicale du RU : la plus faible des pays de l ’OCDE avec 1,5 médecins pour 1000 habitants en 1995. Restriction géographique à l ’installation. Depuis 1997 volonté d ’augmenter le nombre de médecins. Prescriptions liberté de prescription mais cadrée. Liste de médicaments non remboursés : le Selected List Scheme Tous les médecins reçoivent un budget de prescription annuel indicatif : indicative Prescribing Scheme. Évaluation mensuelle envoyée au prescripteur avec une comparaison de son profil de prescription / moyenne régionale

Le système de santé britannique (5) 2/ Les médecins spécialistes - exercice dans une structure hospitalière publique ou privée - dermatologues, ophtalmologistes, et orthopédistes peuvent aller examiner les patients dans les cabinets de généralistes - grande majorité salariée par le NHS - tenus à 11 vacations par semaine à l ’hôpital 3/ L ’hôpital soins gratuits pour le patient. Financement par les administrations sanitaires, les achats de fundholders depuis 91 : la plupart sont devenus des NHS trust (structures entièrement responsables de leur gestion) délai d ’attente pour les cs externes et pour les actes de chirurgie non vitale ++

Le système de santé britannique (6) 4/ Les soins communautaires et les services de longs séjours Peu de services de LS dans le NHS Développement important des maisons médicalisées privées ou à domicile Gestion par les administrations sanitaires locales 6/ Le secteur privé faible dimension en développement : pour la chir non vitale : évite les files d ’attente et meilleure condition de confort

Le système de santé britannique (7) Financement et dépenses de santé : dépenses de santé en 2000 = 7% du PIB budget du NHS = 88 % des dépenses de santé du pays Financement assuré par l ’impôt et proportionnel au revenu (81%); le solde étant à la charge d’un Fonds national de solidarité alimenté par des cotisations salariales et des ménages 12% : dépenses privées de santé (70% paiement du TM, 30% dépenses d ’assurance maladie complémentaires privées) ces assurances couvrent  12% de la population dans un cas sur 2 : assurances mutualistes dont les primes sont payées par les employeurs ; pour le reste : assurances privées payées par l ’individu lui-même Le NHS reste accessible à ceux qui contractent ces assurances

Système de soins intégré (Beveridge) SPECIALISTE PHARMACIEN GENERALISTES SECTEUR PUBLIC HOPITAL ENTREPRISES POPULATION ETAT IMPOT NIVEAU ACTIVITE INSCRIPTION SUR LISTE Flux financiers réduits Flux d’informations officialisés Flux physiques encadrés NEGOCIATION SALAIRE

Le système de soins américain pas de couverture généralisée, ni de financement public par un prélèvement obligatoire  assurance maladie privée liée à l ’emploi (65%)  assurance maladie privée à titre individuel : prime calculée en fonction des risques individuels Problèmes pour les > 65 ans et les démunis Les dépenses de santé en 1996 : 13,6% PIB (9,7% en France)

Le système de soins américain (2) Rôle des autorités publiques Le gouvernement fédéral intervient à travers : le programme Medicare : financé / budget fédéral, cotisations salariales et primes versées par les intéressés  PEC des dépenses de santé des PA ,handicapés, insuffisants rénaux ( 14% de la population) le programme Medicaid : financé / budget fédéral et les états,  ressources < au seuil de pauvreté et répondant à certaines caractéristiques (aveugles, femmes enceintes…) ( 11% de la population) contribution en partie au financement de la formation des professionnels Ø planification au niveau fédéral : les gouvernements des états sont actifs dans tous ces domaines  Rôle important à l ’initiative privée pour l ’installation des professionnels, pour l ’équipement hospitalier...

Le système de soins américain (3) Offre de soins - densité médicale : 2,6 médecins actifs pour 1000 habitants (3 en France soit 12 % de +) - capacité hospitalière : 4,1 lits pour 1000 habitants (8,7 en France) - majorité de libéraux : liberté d ’installation, rémunération à l ’acte, pratique de groupe plus développée, accords + établissements hospitaliers : traitements de leurs malades) - corps médical plus spécialisé / France (39,4% de libéraux contre 50,7 % en France) - hôpitaux : majorité d ’établissements privés à but non lucratif court séjour : part plus grande :81% des lits (51,2% en France) - plus de personnel : 3,7 PT par lit (1,7 en France) - plus d ’équipement techniques (scanner, IRM) Au total : offre moins abondante, mais plus diversifiée, plus spécialisée et plus technique

Le système de soins américain (4) Offre de soins Nouvelles formes de distribution de soins : managed care organizations (objectif : limitation de la croissance des dépenses de santé / développement de la concurrence) - Health Maintenance Organizations : HMO : intègre les fonctions d ’assurance et de distribution des soins > 500 opérationnelles (environ 15 % de la population) personnel propre / réseau de prestataire de soins en échange d ’une cotisation forfaitaire annuelle ou med salariés ou payés à l ’acte (IPA) - Preferred Provider Organization : PPO : regroupement de producteurs en réseaux, payés à l ’acte, à l ’initiative des assureurs qui acceptent de pratiquer des prix + bas pour leurs adhérents - Point of services : POS : les assurés peuvent être soignés au sein du réseau ou en sortir (mais moindre remboursement)

Le système de soins américain (5) La couverture financière des soins médicaux en 1992 :  75 % de la population protégés par une assurance privée,  25% par un programme public et 15% sans protection - Medicare : assurance hospitalière et pour les soins médicaux mais Ø de couverture des dépenses pharmaceutiques, ni d ’hébergement en LS  2/3 personnes qui en relèvent ont recours à des assurances privées - Medicaid : contenu variable selon les états (seuil maxi de ressources, étendue des services pris en charge…) mais globalement > Medicare ( pharmacie, LS). Possible participation financière modeste aux malades. Paiement direct des producteurs de soins selon des prix imposés non dépassables.

Le système de soins américain (6) La couverture financière des soins médicaux - Assurances privées : seule source de protection pour  60% des individus et le reste en combinaison avec les pgs publics Dans la plupart des cas : contrats de groupe souscrits par l ’employeur mais pour 12 % : assurance personnelle, souscrite à l ’initiative de l ’individu Conditions d ’adhésion, montant des primes, étendue des services médicaux couverts, taux de couverture très variable. Hospitalisation : prestation la mieux prise en charge ( pharmacie, soins de LS) De + en +, les assureurs imposent dans leurs contrats certaines procédures de contrôle de l ’accès aux soins (choix des prestataires, double avis…)

Le système de soins français Régime d’assurance sociale ou maladie Système mixte : Décentralisé : niveaux régionaux et départementaux Centralisé : sous tutelle de l’Etat + conventions avec les syndicats de médecins (avalisées par le Ministère de la Santé) Public (secteur hospitalier) / Privé (secteur ambulatoire)

Le système de soins français (2) Organisation financière mixte : Protection sociale, principe bismarckien (cotisations sociales liées au travail) mais extension de l ’impôt Cotisations sociales : employés (1/3) et employeurs (2/3) soit 85% des recettes (plafonnées) Contribution Sociale Généralisée (CSG) entre cotisations et impôts (revenus salariés, revenus du patrimoine et revenus de remplacement) (non plafonnées = 7,5% des revenus considérés) Taxes et impôts divers (tabac, alcool, etc.) Subventions de l’Etat : 1-2%

Financement du système de soins Parlement vote chaque année une loi de financement de la SS Définit les orientations de la politique de santé Fixe un objectif national des dépenses d’AM (ONDAM) Le gouvernement répartit l’ONDAM par région et type de dépenses (ville, établissements …) ARH : enveloppes hospitalières Honoraires des professions libérales : délégation aux caisses d’AM. Tarif des lettres clés

L ’ organisation administrative Elle dépend de l ’Etat et des collectivités territoriales dont les compétences sont fixées par la loi de décentralisation du 22/07/1983. L ’ Etat définit la politique de santé - une fonction législative et normative a des pouvoirs de tutelle et de contrôle a un rôle de planification sanitaire et sociale Les services centraux : directions sous l ’autorité d ’un ministère dont l ’appellation varie Direction générale de la santé (DGS ) Direction générale de l ’action sociale Direction de la sécurité sociale Direction des hôpitaux et de l ’offre de soins (DHOS) DREES Loi ou règlements : organisation générale du système de protection sociale niveau des ressources consacrées aux secteurs santé et social prestations sociales normes formation et conditions d ’exercice des professionnels de santé missions exercées par les services centraux ou par les services déconcentrés

Des structures d ’appui de santé publique Haut comité de santé publique (HCSP) Conférence nationale de santé publique Institut de veille sanitaire Recherche : Pasteur, INSERM Haute Autorité de Santé Agence de contrôle : AFSSAPS Agence d ’évaluation : ANAES AFSSA Agence pour l ’éducation : INPES CTIN ENSP Établissement français du sang, des greffes Le parlement fixe annuellement depuis 1996 les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale. HCSP : créé en 1991 avis et aide à la décision sur les problèmes de SP ou l ’organisation des soins définition des objectifs de la politique de santé recommandations qui participent aux mesures législatives rapport annuel à la CNS CNS (représentants des professionnels et des institutions) propose des orientations de SP InVS surveillance de l ’état de santé de la pop et son évolution surv épidémiologique, évaluation des risques, alerter les pouvoirs publics (mie infectieuses, environnement, travail, mie chroniques) agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (sang + médicament) loi 1998 évaluation, vigilance, contrôle, inspection évaluation médico-économique et de la publicité agence française de sécurité sanitaire des aliments : 1999 (renforcement de sécurité sanitaire) tutelle des ministères de santé, agriculture et consommation agence nationale d ’accréditation et d ’évaluation en santé : 1996 amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à l ’hôpital et en libéral recommandation pour la pratique clinique

Les services déconcentrés de l ’ État DRASS service régional de l ’État sous l ’autorité du préfet de région  planification sanitaire et sociale  contrôle de gestion des établissements sanitaires et sociaux  législation et tutelle des organismes de sécurité sociale DDASS (préfet départemental) politique définie par les pouvoirs publics  tutelle et contrôle des établissements sanitaires et sociaux  actions de prévention  aide et action sociales relevant des compétences de l ’État ARH créées en 1996 pour réguler les dépenses hospitalières  définir et mettre en œuvre la politique régionale de l ’offre de soins hospitaliers : fixe les limites des secteurs sanitaires (SROSS)  analyser et coordonner l ’activité des établts de santé publics et privés : arrête la nature et l ’importance des activités de soins, autorise la création d ’établts santé  déterminer leurs ressources ARH : représentants de l ’état et des organismes de SS autorisation d ’installation, d ’équipement allocation des ressources Contrat pluriannuels d ’OM avec les ets

Les services décentralisés : les collectivités territoriales commune  service d ’hygiène : salubrité générale, lutte contre les pollutions  centre communal d ’actions sociales le maire est le président du CA de l ’hôpital installé sur sa commune département  action sanitaire : PMI, prévention (tuberculose, K, MST, vaccination)  aide sociale : famille, personnes âgées, handicapés, RMI région : pas de compétence DDASS Prévention et promotion de la santé (maladies mentales, alcoolisme, toxicomanie) Politique d ’insertion et de développement social Commune CCAS : coordonne les activités sociales et gère l ’attribution de l ’aide sociale

La médecine libérale Principes de la médecine libérale : Liberté d ’installation, Libre choix du praticien par le patient, Liberté de prescription pour le médecin, Entente directe : paiement à l ’acte, Secret médical Données démographiques : Augmentation du nombre de médecins : 200 000 en 2000 : 3 / 1000 habitants Rajeunissement récent de la profession : 56% ont moins de 45 ans Féminisation : 22% de femmes en 1980, 37% en 1999 Disparités de répartition géographique Spécialités : 51% de généralistes en 2000 Conditions d ’exercice : être titulaire du diplôme français d ’État de docteur en médecine être de nationalité française être inscrit à l ’ordre des médecins et respecter le code de déontologie

La médecine salariée Exercice salarié se fait : Dans les hôpitaux publics : praticien hospitalier (26% des médecins) Des structures de santé publique : Éducation nationale, PMI, services déconcentrés de l ’Etat… Structures privées : hôpitaux, industrie pharmaceutiques, médecine du travail, organismes à but humanitaire...

Les établissements de santé Les établissements de santé sont définis par la loi hospitalière de 1991 : l ’activité principale est la prestation de soins Ets publics et privés diffèrent par leurs organisations administratives et financières, leur statut juridique et leurs missions. 4000 établists dont : 1000 hôpitaux publics, 1500 cliniques privées, 1500 ets privés à but non lucratif Service public hospitalier : égalité d ’accueil, continuité des soins, adaptabilité en fonction des connaissances et des technologies. Les établissements publics Les centres hospitaliers : CHRCHU, CHS Les hôpitaux locaux Alternatives : temps partiel, HAD ...

Organisation financière d ’un établissement public Les dépenses d ’un hôpital sont constituées : 68% des salaires du personnel, 13% des produits médico- pharmaceutiques, 11% de dépenses hôtelières, 8% divers Le financement est assuré depuis 1984 par le budget global versé mensuellement. Cette dotation globale de financement (DGF) est votée par le CA et doit être approuvée par les organismes de SS et le préfet. Il est tenu compte du taux directeur d ’évolution des budgets des établissements d ’hospitalisation fixé par le parlement et des données du SROSS. Et du Contrat d ’objectif et de moyens négociés avec le DRASS, sur la base du Projet d ’étabst. A partir de 2004, un % progressivement croissant du budget dépendra de l ’activité relevée par le PMSI : tarification à l ’activité

Les établissements privés à but non lucratif (PSPH) relèvent d ’associations, d ’organismes sociaux certains ont une vocation spécialisée : CLCC; services des armées adhésion au service public : missions mêmes règles de gestion à but lucratif propriété de particuliers ou de sociétés financement à l ’acte et tarification à l ’activité Types de soins Soins de courte durée (MCO), soins de suite et réadaptation (SSR), soins de longue durée