CONTRACEPTION HORMONALE Dr HAMMAMI TURKI Serria FMS Laboratoire de Pharmacologie Suivant

OBJECTIFS EDUCATIONNELS Décrire les différentes méthodes utilisées dans la contraception hormonale Citer les contre-indications de la pilule oestroprogestative Enumérer les effets indésirables de la pilule oestroprogestative Suivant Précédent

SOMMAIRE INTRODUCTION MECANISME D’ACTION PRINCIPALES SUBSTANCES UTILISEES DIFFERENTES METHODES UTILISEES RECOMMANDATIONS CONTRE-INDICATION EFFETS INDESIRABLES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CONCLUSION EVALUATION Suivant Précédent

INTRODUCTION  Contraception oestro-progestative (OP) = moyen anticonceptionnel pharmacologique    Soit :-une association OP        -ou des P isolément Sommaire Suivant Précédent

MECANISME D’ACTION A doses suffisantes : les O > 30 µg/j P de synthèse(norsteroides)(10mg/j) (- ) de sécrétion de LH et FSH : c’est-à-dire (–) de l’ovulation => c’est le 1er moyen d’empêcher la grossesse D’autres mécanismes : accessoires -  P. modifient la qualité et la quantité du mucus cervical => visqueux, défavorable à la pénétration des spz -  P. => atrophie de muqueuse utérine qui devient impropre à la nidation -  P. modifient motilité tubaire =>empêcher la migration Sommaire Suivant Précédent Schéma

MECANISME D’ACTION

PRINCIPALES SUBSTANCES UTILISEES Oestrogènes (O) Ethinyl-Destradiol EE Progestatifs( P) de synthèse Norstéroides (prog. naturelle non utilisée) Les dosages utilisés permettent une 1ère classification Les OP se présentent s/s pls formes : -séquentielle - associées(mono, bi ou triphasique) Selon les doses d’O : - OP normodosés = 50 µg d’EE - minidosés (minipilule) : < 40 = 25 à 30 µg d’EE/cp - µ-dosés (µ-pilule) : EE = 0 uniquement P-de synthèse(faiblement dosé) Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 1-     M. associée  la plus répandue   administration pendant 3S (21 jours) des cp association OP(du 5ème j du cycle au 25ème jours inclus) puis pause de 7jours et ainsi de suite   3 niveaux d’action -inhibition de sécrétion de LH et FSH => inhibition de l’ovulation -effet accessoire par atrophie de l’endomètre -modification et tarissement de la glaire cervicale méthode efficace à 100% si pas d’oubli > 24h   cycles un peu raccourcis A l’arrêt brusque => hémorragie de privation Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES variantes dans ces méthodes : les comprimés peuvent être identiques du 1er au 21ème ou différents: ð    monophasique : O/p est stable ð    biphasique : O/p diminue à la 2ème phase ð    triphasique Remarque : tendance à utiliser des mini pilules car O => EI++ mais en diminuant les O=>hyperoestrogénie relative car pas d’effet anti-gonadotrope complet et l’ovaire continue à secréter des oestrogènes. Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 2. M. Séquentielle : O. seuls à forte dose pendant 7 à 15j   suivie d’associations OP jusqu’au 21ème j puis arrêt pendant une semaine Mécanisme unique : -action anti-gonadotrope et blocage d’ovulation -endomètre stimulé++ par les O => hyperplasique  L’arrêt => - Desquamation de la muqueuse - Hémorragie de privation Efficacité bonne mais < méthode associée : -  muqueuse utérine reste propre à la nidation -  glaire cervicale reste favorable aux spz Non fiable à 100%:  un oubli => échec Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 3. M. progestative micro dosée en continu :  P. de synthèse à faible dose régulièrement sans interruption  début au 1er jour du cycle même si saignement  Mécanisme anti-conceptionnel  périphériques : ·  glaire cervicale peu favorable aux spz ·  diminution du péristaltisme tubaire ·  atrophie relative de l’endomètre  Efficacité : 98 à 99,5 % Tout oubli augmente l’échec  Efficacité ne se manifeste pas aux 30 premiers jours =>associer autre méthode mécanique Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 4-   M. Prog macro-dosée en discontinue : Prog. à une bonne dose de façon discontinue du 5ème au 25ème jours avec arrêt de 10j Efficacité : 100% : -pas d’ovulation -atrophie de l’endomètre -diminution de motilité tubaire -glaire cervicale modifiée Méthode indiquée dans certaines situations (fibrome endométriose C’est plutôt une méthode thérapeutique que de contraception tolérance pas très bonne Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 5-     Pilule du lendemain :(Tetragynon) Si rapport fécondant=>prescrire le lendemain une pilule à O. fortement dosé ou pilule normodosée essentiellement avec forte quantité d’O pour inhiber la nidation Méthode post-coïtale Situation d’exception: ne convient pas à la contraception régulière Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 6-Progestatif injectable (Depo-Provera 150) Acétate de médroxyprogestérone: dérivés de la progestérone naturelle, dépourvu d’effets oestrogéniques Inhibe la sécrétion de FSH-LH (antiovulatoire) Glaire cervicale modifiée Indiqué si contre-idication aux oestroprogestatifs Avantages: -une injection tous les trois mois -pas d’augmentation du risque cardio-Vx EI: hémorragie et aménorrhée +++ Temps moyen entre arrêt et grossesse: 10 mois Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 6-Progestatif injectable (Depo-Provera 150) Après injection IM: lentement libéré hors des tissus => taux stable dans la circulation (pendant 2 à 3 mois) Posologie : une injection IM de 150mg tous les trois mois (seringue auto-injectable) Être sûr que la patiente n’est pas enceinte lors de la 1ère injection Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 7-IMPLANON: Contraceptif par voie sous-cutanée Non biodégradable: étonogestrel Métabolite actif du désogestrel: dérive de la 19-nortestostérone Agit: -essentiellement en inhibant l’ovulation sans bloquer totalement l’activité ovarienne -mais aussi en diminuant l’épaisseur de l’endomètre et augmentation de la viscosité de la glaire Grande fiabilité : ne dépend pas de la prise régulière de comprimés Sommaire Suivant Précédent

DIFFERENTES METHODES UTILISEES 7-IMPLANON: Effet contraceptif réversible : normalisation rapide du cycle menstruel après retrait de l’implant Libération du principe à partir de l’implant diminue au fil du temps jusqu’à la fin de la 3ème année Il faut retirer l’implant au plus tard au bout de trois ans (effet contraceptif non prouvé si utilisation plus longue) L’implantation et le retrait de l’implant toujours effectués par un médecin : asepsie rigoureuse Sommaire Suivant Précédent

RECOMMANDATIONS Pour avoir une bonne contraception sans danger :   Éviter CI   Adapter à chaque femme la pilule qui lui convient Surveillance régulière et adaptée: bon examen clinique et bio pouvant définir les caractéristiques hormonales de chaque femme= profil oestrogène + prg   Sommaire Suivant Précédent

CONTRE-INDICATIONS Dépistage de toutes les situations CI l’utilisation d’OP ( interrog. ex. clinique et biologique : FCV + bilan lipidique) 1-     Absolues :   Tumeur maligne en cours ou dans les ATCDs Adénome Haire (examen gynéco au (-) 1x/an) ATCDs de maladies thrombo-embolique ou acci Vx => tenir compte de certains facteurs prédisposant: -  intervention CHR => arrêter, varices -   pb de fibrillation auriculaire, problème valvulaire -   microangiopathie diabétique, tabagisme > 40 ans -   hyperlipidémie diagnostiquée ou not d’HL familiale Grossesse  Sommaire Suivant Précédent

CONTRE-INDICATIONS 2-Mineures = relatives - HTA -         fibrome (=> méthode progestative possible) -         Diabète (=> à équilibrer) -         lithiase biliaire - affection psychiatrique surtout en post-partum Sommaire Suivant Précédent

EFFETS INDESIRABLES Tendance à diminuer avec les OP faiblement dosés   Déséquilibre hormonal : -excés d’O : S.dig : N,   crises migraineuses,  HTA,  Céphalées,Tension mammaire douleureuse, œdème,parfois même adénofibromes du sein, fibromes utérins - Deficience en O :Métrorragies = saignement inter-menstruels, aménorrhée -  Excés de progestatifs :  retard des règles ou aménorrhée - En cas d’arrêt => suivi de période + longue d’aménorrhée ou anovulation -  une grossesse ultérieure reste toujours possible Sommaire Suivant Précédent

EFFETS INDESIRABLES Troubles métaboliques : glt dûs aux O: intolérance aux glucides hyperlipidémie Effet sur la fct hépatique : glt d’ordre purement biologique : augmentation des transaminases, des P-alcalines, des porphyrines , de la concentration de CT ds bile =>risque de lithiase biliaire Effet sur l’hémostase : ·  l’agrégabilité plaquettaire ·  Hypercoagulabilité sanguine:facteurs synthétisés par le foie => prédisposition aux accidents thromboemboliques Sommaire Suivant Précédent

EFFETS INDESIRABLES Prssion arterielle (PA ) -         diminution modérée et passagère -         l’apparition d’une véritable HTA =>arrêt du traitement peau et phanères : -         surtout photo sensibilisation -         parfois alopécie -         parfois hyperthricose – acné (Prog de synthèse) -         risque de syndrome lupique induit -         risque de candidose vaginale ·      Sommaire Suivant Précédent

EFFETS INDESIRABLES plus rarement accidents sérieux : ·  femmes prédisposées et avec les pilules les plus dosées accidents thromboembolique : (majeurs) surtout si localisation graves : cérébrale ð    Facteurs prédisposants : ·  Hyperoestrogenie ·  obésité ·  Hyperlipidémie ·  tabagisme ·  ATCDS personnels et familiaux cardiovasculaire ·  intervention chirurgicale Sommaire Suivant Précédent

EFFETS INDESIRABLES Accident hépatique : surtout hépatite cholestatique pfs mixte glt bio mais peut être évidente si att hépatique préexistante Tumeur hépatique : exceptionnelle richement Vx ==> grand risque hemrragique Risque cancérigène : pas véritablement vérifié mais ne prescrire OP qu’après avoir éliminé K sein, endomètre ou cervicovaginal Risque tératogène : surtout lors de 1er trimestre de grossesse virilisation de foetus de sexe féminin n’existe aucun effet sur la fertilité ultérieure de la femme   Sommaire Suivant Précédent

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Réduction de l’efficacité contraceptive des oestro-progestatifs par les inducteurs enzymatiques: Rifampicine , phénobarbital, CBZ Augmentation du risque de toxicité hépatique avec l’association de certains macrolides Sommaire Suivant Précédent

Conclusion Méthodes contraceptives nombreuses+++ Choix dépend du terrain =>intérêt d’un examen clinique et paraclinique avant l’instauration de la contraception Sommaire Suivant Précédent

EVALUATION 1-Les différentes méthodes de contraception orale sont : a- oestrogène microdosée en continu b- progestérone macrodosée en discontinu c- séquentielle biphasique d- associée monophasique e- associée triphasique REPONSE Sommaire Suivant Précédent

EVALUATION 2-La méthode progestative microdosée en continu est une méthode contraceptive dont le mécanisme implique : a- une diminution du péristaltisme tubaire b- une atrophie relative de l’endomètre c- une action sur la glaire cervicale d- une inhibition de l’ovulation e- une hypertrophie globale du myomètre 3-La pilule du lendemain : TETRAGYNON* est une méthode contraceptive a- Sequentielle b- associée monophasique c- associée biphasique d- associée triphasique e- normodosée avec forte quantité d’oestrogènes REPONSE Sommaire REPONSE Précédent

REPONSE 1- b , d, e Sommaire Précédent

REPONSE 2- a , b , c Sommaire Précédent

REPONSE 3- e Sommaire Précédent