Induction et stimulation de l’ovulation : des concepts aux protocoles Définition de l’induction et de la stimulation Concepts physiologiques Concepts thérapeutiques

Induction et stimulation de l’ovulation : des concepts aux protocoles Définition de l’induction et de la stimulation Concepts physiologiques Concepts thérapeutiques

Induction de l'ovulation Stérilité par anomalie de l'ovulation • Supra hypophysaire • Hypophysaire • PCO • Déficience ovarienne • Inclassable

Stimulation de l'ovulation PMA • FIV • IIU intra conjuguale • Stérilité inexpliquée ou hypofertilité masculine

Induction et stimulation de l’ovulation : des concepts aux protocoles Définition de l’induction et de la stimulation Concepts physiologiques Concepts thérapeutiques

FOLLICULOGENESE Facteur inconnu Gonadotrophines hypophysaires Règles OVULATION Recrutement Sélection Dominance ± 3 mois 2-4 jours 14 jours

Folliculogénèse FSH - FSH + FSH - Recrutement Sélection Dominance J-3

SEUIL DE SENSIBILITE DES FOLLICULES FSH

Recrutement FSH

Sélection FSH

Dominance FSH

Induction et stimulation de l’ovulation Concepts physiologiques Recrutement Atrésie Seuil de sensibilité folliculaire

Induction et stimulation de l’ovulation : des concepts aux protocoles Définition de l’induction et de la stimulation Concepts physiologiques Concepts thérapeutiques

Induction de l’ovulation : 1er degré Amaigrissement Citrate de clomifène Clomid® Pergotime® Metformine Parlodel

Induction de l’ovulation : 2e degré Gonadotrophines GnRH

Stimulation de l’ovulation Gonadotrophines Association CC + gonadotrophines Association agonistes GnRH + gonadotrophines Association Gonadotrophines ou CC + gonadotrophines avec antagonistes GnRH

hMG purifiées (n'a plus court) FSH pure FSH mixte et LH FSH rec Gonadotrophines FSH hMG (n'a plus court) hMG purifiées (n'a plus court) FSH pure Fostimon® FSH mixte et LH Menopur® FSH rec Puregon® Gonal F®

Gonadotrophines LH HCG hCG rec LH rec Gonadotrophine Chorionique Endo® Ovitrelle® LH rec Luveris®

Problèmes posés par la LH en FIV Excès de sécrétion tonique (Stanger, Edwards, Jacobs) Pic prématuré Moins de grossesses, plus d ’avortements spontanés Annulation de 1 cycle sur 5

Hypothalamus GnRH Analogues GnRH Hypophyse FSH/LH Ovaire

Agoniste et Antagoniste GnRH LH FSH Désensibilisation hypophysaire Antagoniste To achieve downregulation of endogenous gonadotropin secretion with a GnRH agonist a pretreatment period of 2 to 3 weeks is required. Furthermore, relatively high amounts of exogenous FSH are needed for adequate stimulation since during the whole period of stimulation endogenous FSH is deeply suppressed. Administration of the GnRH antagonist is only required during a short period of the stimulation, i.e. when a premature LH surge is likely to occur. GnRH antagonists do not induce initial stimulation of gonadotropin use. Furthermore a lower total dose of FSH is needed for stimulation, since with the use of a GnRH antagonist, FSH levels are only partly suppressed during the late follicular phase. Furthermore cessation of GnRH antagonist treatment ensures a rapid and predictable recovery of the pituitary gonadal axis, as in contrast to the GnRH agonists, since there is no desensitization or downregulation of the pituitary. Agoniste

Induction et stimulation de l’ovulation Concepts thérapeutiques Degrés d’induction Gonadotrophines Analogues de la GnRH

Application à la stimulation de l’ovulation : Les protocoles Protocoles agonistes Protocoles antagonistes

Analogues de la GnRH (agonistes) Leuproreline - Enantone® Triptoreline - Decapeptyl® - Gonapeptyl®

Agonistes de la GnRH : protocoles Protocole long Agoniste GnRH HMG or Pure FSH FSH J 1 J 14 J 24 Estrogènes Echographie HCG Protocole court Agoniste GnRH GnRH Agonist HMG or Pure FSH FSH Estrogènes Echographie J 1 J 6 HCG

Antagonistes de la GnRH Cetrorelix - Cetrotide® Ganirelix - Orgalutran®

Antagonistes de la GnRH : protocoles Protocole multidoses Antagoniste GnRH 0,25 mg/j à partir J6 de la stimulation FSH ou CC+FSH à partir de J2 HMG or Pure FSH J 1 J 7 HCG Estrogènes, LH Echographie Protocole dose unique Antagoniste GnRH 3 mg renouvelé 4j plus tard si besoin Antagoniste GnRH 3 mg à J6 de la stimulation FSH ou CC+FSH à partir de J2 J 1 J 7 HCG Estrogènes, LH Echographie

Soutien de la phase lutéale Indispensable HCG 1500 unités jour tous les 3 jours Risque d'hyper stimulation ovarienne Progesterone naturelle 400 à 600 mg jour en intravaginale Utrogestan® Estima®

Associations médicamenteuses Acide folique 0.4 mg Apport quotidien dès le début de la stimulation Aspegic 100 mg nourrison Apport quotidien dès la réimplantation des embryons

Coût des différentes gonadotrophines FSH Fostimon 75ui 18.99 € x5 81.37 € Menopur x5 110.94 € Puregon 75ui 38.89 € x5 173.23 € Stylo 900ui 392.76 € Gonal F 75ui 38.89 € x5 173.23 € Stylo 900ui 392.83 €