Phénomène suicidaire et personnes âgées Pr JB Garré Université d’Angers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers DIU « Psychopathologie de la personne âgée » http://www.med.univ-angers.fr/services/AARP/

Phénomène suicidaire et personnes âgées Définitions et terminologie

SUICIDE GESTE MORTEL ABOUTI SUICIDÉ TENTATIVE DE SUICIDE (TS, TENTATIVE D’AUTOLYSE, PARASUICIDE) GESTE NON MORTEL SUICIDANT PROJET ET IDEES SUICIDAIRES PAS DE PASSAGE A L’ACTE SUICIDAIRE

SUICIDE « On appelle suicide tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire ce résultat. » E. Durkheim (1897) « Le suicide est l’acte de se tuer d’une manière habituellement consciente en prenant la mort comme fin. » G. Deshaies (1946) « L’acte de se suicider est un attentat contre sa propre personne, avec un degré variable dans l’intention de mourir. Le suicide est un acte suicidaire avec une issue fatale. » OMS (1968)

TENTATIVE DE SUICIDE France Tentative de suicide (TS) Tentative d’autolyse (TA) Intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) Empoisonnement Phlébotomie Lésions auto-infligées… Littérature internationale Parasuicide Suicide attempt Self-attempt Non fatal suicide Deliberate self-injury Deliberate self-harm Self-poisoning Wrist-cutting…

TENTATIVE DE SUICIDE « La tentative de suicide est un acte à issue non mortelle dans lequel un individu adopte délibérément un comportement inhabituel qui, en l’absence d’intervention d’autres personnes, lui sera dommageable, ou ingère une substance en quantité supérieure aux dosages thérapeutiques prescrits ou généralement admis, et qui vise à causer des changements désirés par l’intermédiaire des conséquences physiques effectives ou attendues. » OMS (1996)

SUICIDE TENTATIVE DE SUICIDE Niveau de vigilance Confusion ? Pré-démence ? Démence ? BDA? Intentionnalité suicidaire Ambivalence (dormir, oublier…) Variabilité Représentation de la mort comme un processus irréversible Equivalents suicidaires Addictions (alcool, toxicomanies) IEA TCA AEG et syndromes de glissement AVP Conduites à risque et ordalies (…)

Phénomène suicidaire et personnes âgées Un paradoxe

Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunes Pourquoi ?

Les enfants veulent grandir, non vieillir Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunes Pourquoi ? Personne ne souhaite vieillir et la lecture contemporaine de l’avancée en âge est volontiers celle d’une déchéance La cure de Jouvence ou la réjuvénation, oui, la sénescence, a fortiori, la sénilité, non Les enfants veulent grandir, non vieillir A la rigueur vieillir, mais non pas devenir vieux Vieillissement-processus vs vieillesse-état

Un consensus sur pertes et déficits Réduction Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunes Pourquoi ? Un consensus sur pertes et déficits Réduction Des capacités d’apprentissage et d’adapatation Mémoire, attention, concentration Fonctions instrumentales Capacités motrices et sensorielles (…) Déclin, abandons et renoncements Solitude Repli Perte des rôles sociaux Désafférentation socio-affective Désanimation, néophobie Morosité, ennui, gravité Dépression,glissement, suicide Consensus ou stéréotype ?

Bruno Bettelheim (1903-13 mars 1990) D.J. Fisher – Vous, que pensez-vous de la vieillesse ? B. Bettelheim – N’y arrivez pas ! Entretien avec David James Fisher, Nouvelle Revue de Psychanalyse, 43, 1991 Bruno Bettelheim (1903-13 mars 1990)

PLAN-TYPE (?) D’UN MANUEL DE PSYCHOPATHOLOGIE DU SUJET ÂGÉ Etats confusionnels Troubles démentiels Etats délirants chroniques d’apparition tardive Troubles anxio-névrotiques Etats dépressifs Suicide

Le vieillissement est un phénomène continu Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunes Pourquoi ? Le vieillissement est un phénomène continu « La fin de notre vie est conforme à notre vie » (Van der Horst) Fin de parcours, fin de piste : moment de vérité La vieillesse n’est pas condamnée à la tristesse …Ni au suicide Vision adultomorphique Banalisation de la dimension dépressive (l’affect ordinaire ou le style affectif convenu du sujet âgé) Légitimation du phénomène suicidaire C’était la meilleure solution … Après tout, je comprend son geste…Il faut bien mourir un jour…Il (ou elle) avait le droit…C’était son choix…

Un stéréotype lui-même facteur de risque ? + - Diminution Appauvrissement Perte Un stéréotype lui-même facteur de risque ? - + Enrichissement Bonification Mûrissement Acquisition Gain

Un phénomène occulté par le grand public et les medias et peu étudié Faible intérêt des chercheurs Reste un phénomène tabou (à la différence du suicide des jeunes) Sous-estimation > 20 % pour les plus âgés? Sondage SOFRES 2000 : D’après ce que vous savez, quelles sont les catégories qui meurent le plus par suicide ? 1. Les adolescents (77 % des réponses) 2. les retraités (5 % des réponses)

Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique clinique et psychopathologique thérapeutique et préventive

Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique

Au niveau européen : la France très fortement touchée 2ème rang pour le taux de suicide des hommes âgés de 65 ans et + (Andrian, 1999) Une tendance commune à tous les pays de l’UE : la progression du risque au fil de l’avancée en âge

Au niveau national : le quart Nord-Ouest fortement touché En Bretagne : les hommes ≥ 75 ans détiennent le taux de suicide le plus élevé Dans les pays de la Loire (2001-2003): variation de 1 à 4 pour le taux de suicide des hommes entre les 25-34 ans et les ≥ 85 ans

Tentative de suicide et personne âgée Le ratio TS / Suicide abouti diminue avec l’âge, pour tendre vers 1 Les moyens sont davantage radicaux L’organisme peut être déjà fragilisé

Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique clinique Moyens et lieu Suicides à deux Facteurs de risque

Modes de décès (France, 2004) Pendaison 45 % Armes à feu 15 % Intoxication 16 % Précipitation 8 % Hommes Pendaison 50 % Armes à feu 19 % Femmes Pendaison 3O % Intoxication 28 %

Des méthodes radicales de suicide Hommes Femmes Pendaison 63% 47% Armes à feu 15 % 0.5 % Noyade 10 % 29% Empoisonnement 3 % 11 % G. Saliou, G. Levasseur Les suicides enregistrés en Bretagne chez les personnes âgées de plus de 60 ans 1988-1997 : 3253 suicides enregistrés INSERM

Lieu de suicide 3.5 % à 12 % 13 à 15 % 1.5 à 9.5 % 5.7 à 12.5 % Domicile H 75 % F 60 % Voie publique 3.5 % à 12 % Hôpital 13 à 15 % Maison de retraite 1.5 à 9.5 % Non précisé 5.7 à 12.5 % G. Saliou, G. Levasseur Les suicides enregistrés en Bretagne chez les personnes âgées de plus de 60 ans 1988-1997 : 3253 suicides enregistrés INSERM

Risque accru de suicide associé à la maison de retraite F. Casadebaig, D. Ruffin, A. Philippe « Le suicide des personnes âgées à domicile et en maison de retraite en France 1975-1995 » Rev Epidemio Sante Publique, 2003, 51 : 55-64 Risque accru de suicide associé à la maison de retraite Surtout pour les femmes les plus jeunes Risque majeur du veuvage chez les hommes 2 moyens principaux, quel que soit le sexe Pendaison (H 55 % F 35 %) Précipitation (H 22 % F 33 %) Rareté des armes à feu Moindre fréquence qu’au domicile des intoxications

Une surmortalité masculine liée au statut matrimonial ? Hommes 60-74 ans > 75 ans Mariés 55 90 Célibataires 129 111 Divorcés 161 190 Veufs 182 207 G. Saliou, G. Levasseur Les suicides enregistrés en Bretagne chez les personnes âgées de plus de 60 ans 1988-1997 : 3253 suicides enregistrés INSERM

Une surmortalité masculine liée au statut matrimonial ? Femmes 60-74 ans > 75 ans Célibataires 27 18 Mariées 26 Veuves 39 33 Divorcées 61 G. Saliou, G. Levasseur Les suicides enregistrés en Bretagne chez les personnes âgées de plus de 60 ans 1988-1997 : 3253 suicides enregistrés INSERM

« Notre choix de la mort est un acte de liberté » Roger (1925-1998) et Claire (1926-2005) Quilliot

Karl Marx en compagnie de ses filles (Jenny, Laura, Eleanor) et de Friedrich Engels (1864)

Socialiste français, auteur du Droit à la paresse (1880), il se suicida avec sa femme, septuagénaire en 1911 en se justifiant dans une courte lettre : « Sain de corps et d'esprit, je me tue avant que l'impitoyable vieillesse qui m'enlève un à un les plaisirs et les joies de l'existence et qui me dépouille de mes forces physiques et intellectuelles ne paralyse mon énergie, ne brise ma volonté et ne fasse de moi une charge à moi et aux autres ». Paul Lafargue et Laura Marx sont enterrés face au Mur des Fédérés. Paul et Laura Lafargue (1870)

" Avant de quitter la vie de ma propre volonté et avec ma lucidité, j'éprouve le besoin de remplir un dernier devoir : adresser de profonds remerciements au Brésil, ce merveilleux pays qui m'a procuré, ainsi qu'à mon travail, un repos si amical et si hospitalier. De jour en jour, j'ai appris à l'aimer davantage et nulle part ailleurs je n'aurais préféré édifier une nouvelle existence, maintenant que le monde de mon langage a disparu pour moi et que ma patrie spirituelle, l'Europe, s'est détruite elle-même. Mais à soixante ans passés il faudrait avoir des forces particulières pour recommencer sa vie de fond en comble. Et les miennes sont épuisées par les longues années d'errance. Aussi, je pense qu'il vaut mieux mettre fin à temps, et la tête haute, à une existence où le travail intellectuel a toujours été la joie la plus pure et la liberté individuelle le bien suprême de ce monde. Je salue tous mes amis. Puissent-ils voir encore l'aurore après la longue nuit ! Moi je suis trop impatient, je pars avant eux. " Stefan Zweig, Pétropolis, 22 février 1942 1881-1942 Lotte et Stefan Zweig

FACTEURS DE RISQUE SOCIAUX ET SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES Age Sexe Statut matrimonial Emploi Habitat Confession Intégration et anomie Environnement familial et relationnel Pertes, séparation, abandon Violences, maltraitance Difficultés financières, judiciaires (…)

Facteurs de risque (1) Gunnel et Frankel, 1994, Angleterre et Pays de Galles Groupe RR %suicide Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50 Contact actuel ou récent avec psychiatrie 2 4 semaines après la sortie Fx100 10-15 Hx200 Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47 Antécédents familiaux de suicide 4

Facteurs de risque (2) Gunnel et Frankel, 1994 Groupe RR %suicide Alcoolisme x20 15-25 Maladie physique ou handicap sévère 4-32 HIV ou SIDA 1-2 Prisonniers x5 <1 Médecin x2 <0.1 Sans emploi x2 6

Facteurs de risque liés aux troubles mentaux Anorexie mentale x22 Dépression x20 Schizophrénie x8 Trouble de la personnalité x7

QUELQUES GRANDES COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES Troubles affectifs Troubles anxieux Addictions Psychoses Troubles de la personnalité

Chez la personne âgée • Les idées suicidaires sont rarement spontanément exprimées • Elles ne doivent pas être banalisées par l’entourage • Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter une attitude de repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des ébauches de passage à l’acte • Le contexte de vulnérabilité comporte de façon quasi constante une dépression Méconnue Masquée Trompeuse Peu parlante Non reconnue Niée Minimisée Atypique (…) des maladies somatiques sources de handicap et de douleur des conflits, une maltraitance un changement d’environnement (entrée en maison de retraite, admission à l’hôpital) , un isolement accru, veuvage pour les hommes

Comorbidités Hommes Femmes Psychiatriques 74 % 66 % Cancers 5 % 2.7 % Cardio-vasculaires 2 % Neurologiques 1 % G. Saliou, G. Levasseur Les suicides enregistrés en Bretagne chez les personnes âgées de plus de 60 ans 1988-1997 : 3253 suicides enregistrés INSERM

Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte? La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l ’acte Désorganisation Récupération Progression de la crise : On croit fréquemment qu’une crise se produit de manière spontanée. En fait, il est possible qu’un grand choc, comme un décès, précipite un état de crise. Cependant, de façon générale, il se produit une progression de l’état d’équilibre vers un état vulnérable, lequel culmine finalement à l’état de crise. Généralement, l’individu manifeste un ensemble de réponses comportementales lorsqu’il est confronté aux événements stressants de la vie. Habituellement, ces réponses permettent de maintenir un état d’équilibre. Lorsque l’individu perd ses capacités habituelles de faire face aux événements stressants, on dira qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. À cette étape, l’individu a épuisé son répertoire de réponses habituelles. Il ne parvient plus à évacuer une tension devenue trop intense au moyen des réponses qu’il connaît. L’individu en état de vulnérabilité évalue sa situation de manière négative; ces sentiments contribuent d’accroître la tension et celle-ci devient de plus en plus difficile à éliminer. L’épuisement des ressources cognitives peut provoquer une plongée dans le monde des émotions, émotions souvent négatives qui embrouillent de plus en plus sa perception de la réalité. L’individu se dirige rapidement vers une phase de désorganisation et de confusion émotive (Kirk, 1993). L’état de déséquilibre prend alors graduellement le dessus et la personne se retrouve en crise. L’état de crise est une période de déséquilibre intense. Cette période se caractérise par trois grandes étapes: (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réactions qui varient en intensité, allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Remarquons qu’il est possible de vivre un état de crise sans vivre de passage à l’acte. C’est au cours de cette période de phase aiguë que pourra survenir la tentative de suicide chez un individu vulnérable. La période de crise et de trouble intense peut durer de 6 à 8 semaines Temps

Chez la personne âgée • Les idées suicidaires sont rarement spontanément exprimées • Elles ne doivent pas être banalisées par l’entourage • Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter une attitude de repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des ébauches de passage à l’acte • Le contexte de vulnérabilité comporte de façon quasi constante une dépression Méconnue Masquée Trompeuse Peu parlante Non reconnue Niée Minimisée Atypique (…) des maladies somatiques sources de handicap et de douleur des conflits, une maltraitance un changement d’environnement (entrée en maison de retraite, admission à l’hôpital) , un isolement accru, veuvage pour les hommes

Crise psychosociale et crise psychiatrique État de crise vulnérabilité État d’équilibre

(Fondateur du Portique au IVème siècle av. J.-C.) Zénon de Citium (Fondateur du Portique au IVème siècle av. J.-C.)

Fondateur du stoïcisme. Selon Diogène Laërce, il se pend à 98 ans.

Modélisation de la crise suicidaire Solutions inefficaces ou inadéquates Passage à l ’acte ? Solution ? ? Solution Solution Suicide Solution Suicide Solution Solution Suicide Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Idées fréquentes Baisse d ’estime de soi Flash Messages indirects Recherche active de solutions Ruminations Messages verbaux

Ressources environnementales L’évaluation doit aussi porter sur les facteurs de protection et de résilience Ressources internes Bonne estime de soi Capacité de coping Mise en œuvre de mécanismes de défense adaptés Humour préservé Capacité à dire non Capacité à prendre du recul et à l’insight Optimisme de fond Demande et recherche de soutien Ressources environnementales Bonne cohésion familiale Soutien amical Lien social Bonne intégration Activités extérieures (sport, loisirs, investissement associatif…)

Évaluation de l’urgence suicidaire Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide Faible : pense au suicide, pas de scénario précis, simples flashs Moyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir

Propension à traiter (Uncapher, 2000) Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique

Propension à traiter (Uncapher, 2000) Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques Mais la propension à traiter la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé

Propension à traiter (Uncapher, 2000) Les MG croient peu dans dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit l’âge de la personne Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire

• Les praticiens ayant un taux de diagnostic de dépression élevé posent deux fois plus de questions sur les sentiments et les émotions • Cette difficulté de repérage est encore accrue avec les adolescents (répugnance à l’exposition de leurs faiblesses) et les personnes âgées (formes particulièrement atypiques, atténuation des signes de la crise, syndrome de glissement, etc.) • Ce travail de dépistage et de prise en charge se confronte à plusieurs obstacles convergents : – les médecins généralistes sont peu formés – ils ne disposent pas de guides de décision validés – consultation limitée dans le temps et a priori somatiques – le médecin généraliste est isolé d ’où l ’intérêt du travail en réseaux – les psychiatres (CMP et libéraux) sont sursaturés ( listes d’attente…)

Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique clinique et psychopathologique thérapeutique et préventive

Conférence de consensus sur la crise suicidaire (octobre 2000)

Comment minimiser le risque suicidaire chez le sujet âgé ? S’aider du paramétrage RUD Savoir reconnaître et traiter une dépression Écoute et respect exigibles Je pense souvent que ce serait mieux pour tout le monde si je n’étais plus là… Je suis complètement inutile… A quoi bon continuer ?... Je n’espère plus rien…Je veux aller le rejoindre… L’exploration des idées suicidaires n’est pas incitative, mais protectrice. Elle doit cependant se faire avec précaution et toujours dans le cadre d’un entretien médical ou paramédical

Comment minimiser le risque suicidaire chez le sujet âgé ? Faire savoir aux professionnels de santé que le risque de suicide augmente avec l’âge Informer de l’atténuation de la crise précédant le suicide avec l’avancée en âge Faire connaître les facteurs de risque de suicide Préparation de l’entrée en institution et rôle des soignants Lutte contre l’isolement Accompagnement des endeuillés Solidarités citoyennes, de quartier, associatives…

Devant une TS Echelle SIS de Beck Ce n’est pas bien ce que vous avez fait, tout le monde est pourtant gentil avec vous, vous allez faire de la peine à vos enfants… Hospitaliser ? Où ? Traiter (dépression) Absence démontrée de corrélation entre technologie du geste et gravité TS en institution : penser aux autres