Examen d’un traumatisé de la route et réalisation des premiers secours Professeur Eric WIEL Anesthésiste-Réanimateur & Urgentiste Dr Patrick MAURIAUCOURT Chef de Pôle Adjoint, Pôle de l’Urgence, SAMU du Nord CHRU LILLE

Définition Le traumatisé grave est un patient victime d’un traumatisme engageant le pronostic vital à court ou moyen terme. En France, la prise en charge de ces patients est réalisée par une équipe de réanimation médicale (SMUR).

Définition L’OBJECTIF DE LA PRISE EN CHARGE: Reconnaître et Stabiliser les fonctions vitales en débutant un traitement en urgence (concept de la golden hour). Monitorage +++ Évaluer rapidement et traiter toutes les lésions : orienter le blessé vers la structure hospitalière la plus adaptée.

Notion de décès évitable Probablement, la grande majorité des décès traumatiques avant l’arrivée à l’hôpital sont inévitables. L’incidence des « décès évitables » se situe autour de 30% selon les études. Il manque des travaux à haut niveau de preuve pour caractériser cette mortalité évitable. Déterminants de la survie : Réanimation bien menée Diagnostic précoce des lésions

Répartition des décès du traumatisé grave Décès immédiat ou dans la 1ère heure : 50% Décès précoce entre 1 et 5 heures : 30% Décès tardif entre 1 et 5 semaines : 20% Notion de Golden Hour Mortalité augmente si réanimation débute 1 heure après traumatisme : course contre la montre. Filière spécifique Entraînement du personnel Conduites à tenir standardisées But : Stabiliser les grandes fonctions vitales pour faire bilan lésionnel.

ETIOLOGIE AVP ( 75 % ) CHUTES = personnes âgées PLAIES PAR ARMES A FEU, ARMES BLANCHES DEFENESTRATIONS, AGRESSIONS EXPLOSIONS

ENVIRONNEMENT BLESSE UNIQUE ACCIDENT MASSIF (RISQUE DE SUR – ACCIDENT) CATASTROPHE

OBSERVER SE RENSEIGNER PREMIERES MINUTES OBSERVER SE RENSEIGNER

CINETIQUE DE L’ACCIDENT FACTEURS DE GRAVITE: Violence du choc (déformation + intrusion des structures dans l’habitacle, impact latéral violent, vitesse estimée) Disproportion des vecteurs Environnement (incendie, explosion, multiplicité des véhicules…) Éjection de la victime Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou écrasé Passager décédé Plaie par arme à feu, arme blanche Chute > 6m (équivalent à deux étages)

CONNAITRE… Nombre de victimes sur la zone ou dans les véhicules (les premiers sortis ne sont pas forcément les moins graves et inversement) Histoire de l’accident / état des victimes . État du véhicule. Protection du véhicule (airbag, ceinture, casque) Risques secondaires (feu, explosion Produits toxiques / PL ) 15

LE MEDECIN REGULATEUR: Décide l’envoi d’équipe supplémentaire (idéalement 1 équipe SMUR/Traumatisé grave) ou de renfort spécialisé (chirurgien, CUMP… ) Décide d’un transport héliporté Gère le dossier et surveille le temps sur place (« gardien du temps »)

Concept de la golden Hour A.Cowley TC Baltimore Augmentation de la mortalité si la réanimation débute 1 heure après le traumatisme. 1er but :stabilisation temporaire des fonctions vitales 2éme but :recherche de toutes les lésions. « Rendre réflexe tout ce qui peut l’être ». CAT standardisées Course contre la montre Ne pas confondre vitesse et précipitation

RAMASSAGE Si victime facilement accessible, mise en lieu sûr pour un examen complet et le début des premiers gestes Si la victime est incarcérée, les soins sont commencés pendant la désincarcération sous strict contrôle médical

Quelles Détresses ?? DETRESSE HEMODYNAMIQUE DETRESSE RESPIRATOIRE DETRESSE NEUROLOGIQUE Ces détresses sont bien évidemment intimement liées et leurs traitements seront réalisés simultanément

Détresse hémodynamique 1ère cause de mortalité +++

Causes d’insuffisance circulatoire aiguë chez TG Hémorragie Brûlures étendues Hypovolémie absolue Traumatisme médullaire Hypovolémie relative Pneumo/hémothorax compressif Pression intra thoracique Hypothermie Diminution du VES Diminution du retour veineux Traumatisme cardiaque Contusion myocardique Plaie du cœur Tamponnade Insuffisance circulatoire aiguë AC Aggravation lésions cérébrales préexistantes

RECHERCHER LES SIGNES D’UN CHOC HYPOVOLEMIQUE hypoPA (pincement de la différentielle)++ tachycardie (pouls petit, filant, rapide) vasoconstriction (extrémités froides, pâleur cutanée, TRC > 2sec, marbrures, SpO2 imprenable par oxymétre de pouls ) soif, agitation décoloration des conjonctives chute de l’hémoglobine (hémocue)

Choc hémorragique Choc quantitatif PA ? PA différentielle +++ (PAS-PAD) = 40 mmHg PAd : évolution ? VES PAS Barorécepteurs CA VC maintien de la PAD PAd

D’UN CHOC HYPOVOLEMIQUE RECHERCHER LES SIGNES D’UN CHOC HYPOVOLEMIQUE hypoTA (pincement de la différentielle)++ tachycardie (pouls petit, filant, rapide) vasoconstriction (extrémités froides, pâleur cutanée, TRC > 2sec, marbrures, SpO2 imprenable par oxymétre de pouls ) soif, agitation décoloration des conjonctives chute de l’hémoglobine (hémocue)

Clinique Paramètres Perte sanguine (mL) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000 Perte sanguine (%) < 15% 15-30% 30-40% > 40% Fc (b.min-1) < 100 100 – 120 > 120 (pouls faible) > 120 (pouls très faible) PAS (mmHg) inchangée normale diminuée Très basse PAD (mmHg) augmentée TRC (s) < 2 > 2 Lente indétectable Fr (c.min-1) > 20, tachypnée Diurèse (mL.h-1) > 30 20-30 10-20 0-10 Extrémités normales pâles Pâles ou froides Coloration pâle grise Signes neurologiques normal Anxiété ou agressivité Anxiété ou agressivité ou altéré Altéré ou coma Vallet B, Wiel E, Robin E. Séméiologie des états de choc. In : Médecine d’Urgence, SFAR 2001.

ATTENTION: PA peut être trompeuse car longtemps maintenue par une vasoconstriction réflexe. Les signes de choc n’apparaissent qu’après une perte sanguine d’environ 30% de la masse sanguine circulante. La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie « paradoxale » d’origine vaso-vagale (7% des cas). ANTICIPER

Évaluation de l'hypovolémie Fracture d'une côte 125 ml Fracture d'une vertèbre ou de l'avant-bras 250 ml Fracture de l'humérus 500 ml Fracture du tibia 1000 ml Fracture du fémur 2000 ml Fracture du bassin 500 à 5000 ml Attention decompensation lors d induction anesthesique (Van Niekerk J, Goris RJA, 1992)

Ne pas oublier d’éliminer les autres causes d’hypovolémie Ne pas oublier : geste d’hémostase Pansement compressif Point de compression : artériel Suture scalp Tamponnement épistaxis Pince hémostatique Garrot pneumatique : amputation

Les éléments obligatoires 2 voies veineuses périphériques 14 / 16G Accélérateurs de perfusion Couvertures isotherme Mesures Hb (hémocue)++ Bilan hémostase avant toute expansion volémique ++ (identité patient)

Le remplissage vasculaire: BUT: Obtenir une PAM > 70-80 mmHg Assurer la survie du patient dans l’attente d’un geste d’hémostase La prise en charge préhospitalière ne doit pas retarder le transport à l’hôpital !!! Solutés : cristalloïdes, colloïdes en fonction contexte Amines : noradrénaline Des valeurs trop élevées sont susceptibles d’ augmenter le saignement/ des Valeurs trop basses sont délétères pour la perfusion cérébrale

Détresse respiratoire

Causes de détresse respiratoire chez TG Traumatisme crânien Traumatisme thoracique Volet costal Hémo-pneumo thorax Contusion pulmonaire Œdème ou Inhalation pulmonaire Traumatisme maxillo-facial laryngé ou trachéo bronchique CE ou Hémorragie VA Œdème laryngé Traumatisme médullaire Obstruction VA Détresse respiratoire Pathologie préexistante décompensée Intoxication associée

EVALUER LA FONCTION RESPIRATOIRE SpO2 ++, FR, amplitude, sueurs, tirage Cyanose (peut être masquée par anémie) Auscultation (difficile en milieu bruyant, asymétrie?) Emphysème sous-cutané (PNO) Douleur palpation (fracture de côtes) Respiration paradoxale (volet costal)

DETRESSE RESPIRATOIRE (prise en charge) Libération des voies aériennes supérieures : mucosités, guédel …attention à la manoeuvre de surélévation du menton (rachis!!) O2 à haut débit : 6 L.min-1 masque haute concentration Pas d’amélioration ou désaturation franche (SpO2 ≤ 90%): DECISION D’INTUBATION Intubation séquence rapide = voie oro-trachéale (ne pas oublier stabilisation en ligne du rachis)

Comment intuber ?

matériel

Caractéristiques de l’IET des TG Patients à risque Pneumothorax Tamponnade Pré-oxygénation probablement peu efficace Intubation difficile Patients conscients Agitation Estomac plein Respect axe tête-cou-tronc

INDUCTION SEQUENCE RAPIDE Hypnotique + curare

RESPECT AXE TETE COU TRONC Maintien de la rectitude rachis après retrait partie antérieur du collier cervical manoeuvre de sellick et intubation sous laryngoscopie directe

Ventilation d’urgence Ambu Respirateur automatique de transport : sur malade intubé permet de libérer un membre de l’équipe VT = 6 - 7 ml/kg, fréquence respi (FR) = 10 c.min-1 VM (ml/min) = VT x FR

Monitorage respiratoire Capnographie… Monitorage respiratoire et circulatoire 2 types : side-stream (sur filtre), main-stream (entre filtre et respirateur) Analyse du capnogramme Profil évolutif plus que le chiffre Valeur pronostique +++ (< 25 mmHg) Deakin C, et al. J Trauma 2004 Intubé-ventilé Diminution du Qc AC

DETRESSE NEUROLOGIQUE

Lésions cranio-cérébrales primitives: - lésions cutanées, - lésions osseuses, - hématome extradural, - hématome sous-dural, - hémorragie méningée, - contusion, - hématome intracérébral…

Lésions cérébrales secondaires Aggravation des lésions primitives par des facteurs extracrâniens (ACSOS) avec comme principaux retentissements une hypertension intracrânienne et une ischémie cérébrale.

ACSOS: Toute variation hors norme de plus de 5 min PAS < 90 mmHg ou PAM >120 mmHg PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% PaCO2 > 40 mmHg ou PaCO2 < 25 mmHg Hb < 10 g/dL hyperthermie hypo ou hyperglycémie

EVALUATION DU TRAUMATISE CRANIEN GRAVE Évaluer le score de Glasgow: Le score de glasgow (GCS) = la référence - codifier - et de répéter l’évaluation de l’état de conscience (pour les traumatisés)

GCS : 3-15

Il se détermine après correction des troubles hémodynamiques (PAS ≥ 90mmHg) et respiratoires (SpO2 ≥ 94%) Il permet de classer : -Les TC mineurs GCS ≥ 13 -Les TC modérés 9 ≤ GCS ≤ 12 -Les TC sévères GCS ≤ 8

Associer les signes de souffrance cérébrale: - troubles du tonus - anomalies pupillaires - déficit moteur Convulsion agitation

Tout traumatisé crânien grave est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire

Monitorage neurologique Prévention des ACSOS Contrôle de la PA Chute de PAS < 90 mmHg x 2 mortalité Chesnut R, et al. J Trauma 199334:216-22 Si TC : PAM > 90 mmHg ANAES, AFAR 1999;18:15-141 35 < PaCO2 < 40 mmHg T°C Équilibre hydro-électrolytique Contrôle glycémie

NE PAS OUBLIER UN BILAN COMPLEMENTAIRE DE TOUTES LES LESIONS ÊTRE METHODIQUE

DELAI de CONDITIONNEMENT Le bon sens clinique Scoop and Run Réanimation Pré hospitalière

Bilan systématique avec médecin régulateur qui en fonction : des lésions, de la réponse au traitement, du schéma régional hospitalier orientera le patient vers la structure la mieux adaptée et préparera son arrivée.

Conclusion La prise en charge préhospitalière du traumatisé grave doit être spécialisée rapide et efficace Interface médecin SMUR, régulation, équipe déchoquage Coordination moyens secours (SP, SMUR, hélicoptère…) Savoir ne pas passer trop de temps sur place Monitorage +++