ITEM 211 Œdème de Quincke et anaphylaxie Docteur Caroline Barniol Septembre 2011

1-Définition: Selon EAACI : (Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique): Hypersensibilité: ensemble des réactions objectives reproductibles initiées par un stimuli et ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux. Anaphylaxie: Réaction grave d’hypersensibilité menaçant le pronostic vital Plus la réaction est rapide plus le pronostic vital est engagé

2- Epidémiologie et étiologies: Anaphylaxie sévère sous estimée Incidence 10 à 20/an pour 100000 habitants En France: prévalence de l’allergie Médicaments: Agents anesthésiques (24%): curares…. Produits contraste iodés 13% ANTIBIOTIQUES 9% Hyménoptères (17%) Alimentation 3.5%

3- types de réactions: IgE dépendant, anaphylaxie vraie médiée par IgE dans les minutes voire dans l’heure sensibilisation- réintroduction allergène Médicaments: antibiotiques, curares Aliments: arachide, noix, noisettes, crustacés Venins: hyménoptères, Latex, IgE indépendant, retardée, médiation cellulaire Réaction anaphylactoide: modification membrane acide arachidonique activent les mastocytes (AINS, Aspirine) Réaction anaphylatoxique: activation des anaphylatoxines C3a et C5a ( produits de contrastes iodés) dégranulation des mastocytes et PNB (effort, opioïdes, chaleur, myorelaxant) Médiateurs libérés similaires, Réaction clinique similaire

Ag 1er contact Ag 2ème contact 14 jours Ag 1er contact Ag 2ème contact

4- Médiateurs: Différents médiateurs : Stockés et libérés par dégranulation des mastocytes et PNB Histamine et Héparine, protéase… Néoformation: PG, TXA2, leucotriènes Histamine H1: VD cutanée, œdème, prurit, Bronchoconstriction Effet cardiaque: VC coronarienne, BAV Choc hypovolémique : ↓RVS ↑ DC Histamine H2: hypersécrétion digestive VD coronarienne, chronotrope et inotrope positif Leucotriènes: BC, contraction muscles intestinaux TABLE 1 MEDIATORS OF INFLAMMATION IMPLICATED IN ANAPHYLAXIS AND THEIR EFFECTS Kemp S Office approach to anaphylaxis: sooner better than later. Am J of Emergency medecine 2007;120:664-68

5- Classification grade de sévérité d’hypersensibilité de type immédiate:

angioedème

6- Traitement : Adrénaline voie IM ou IV Pas de voie SC Aérosol pas d’efficacité prouvée Grade 3 voie IV conseillée soumis à un médecin compétent+++

Grade 1 Signes cutanéo muqueux érythème urticaire avec ou sans angioedème Anti H1 2em génération: Xyzall 5 mg PO ou Aerius 5mg PO + Corticoïdes si angioedème associé Solupred 0.5 mg/kg PO pdt 3 j Mais absence de durée et de posologies consensuelles Si angioedème laryngée : Corticoïdes im,iv Solupred 1 mg/kg à 2mg/kg IV AntiH1 Polaramine 1 ampoule 5 mg par voie IV Adrénaline 0.3mg à 0.5 mg IM 02 (IOT si nécessaire et absence d’amélioration)

Grade 2 Atteinte multi-viscérale modérée : signes cutanéo-muqueux, +/- hypotension, tachycardie, toux, dyspnée, digestifs 02 Eviction de l’allergène Ne pas mobiliser le patient Position allongée type Tredenlenberg si atteinte cardio-vasculaire Remplissage 10 à 20 ml/kg NaCl9%o rapide et en fonction de la clinique (ou HEA) Adrénaline à discuter en fonction de la clinique 0.2 à 0.3mg/5 min IM ou IV 0.01 à 0.02 mg / 1 à 2 min A renouveler en fonction de la clinique Aérosol salbutamol 5 mg/2.5ml si bronchospasme à faire et renouveler x 3 dans l’heure Corticothérapie IV 1 à 2 mg/kg (Solumédrol) +/- Anti H1 polaramine 1 amp 5 mg/ml

Grade 3 Atteinte mono ou multi-viscérale sévère, collapsus cardio-vasculaire, tachycardie, bronchospasme, signes digestifs 02 Eviction de l’allergène Ne pas mobiliser le patient Position allongée type Tredenlenberg (si atteinte cardio-vasculaire) Remplissage 10 à 20 ml/kg NaCl9%o rapide et en fonction de la clinique (ou HEA) Adrénaline 0.1 à 0.2 mg IV à renouveler /2 min ou 0.5mg IM Aérosol salbutamol 5 mg/2.5ml si bronchospasme à faire et renouveler x 3 dans l’heure relai PSE si nécessaire +/- Corticothérapie IV 1 à 2 mg/kg (Solumédrol)

Grade 4 ACR Remplissage rapide Adrénaline 1 mg/3 min IOT Et prise en charge de ACR suivant algorythme

7- Prélèvements Pour affirmer l’étiologie de l’anaphylaxie Histamine plasmatique ½ vie 15 min, max 2h après tube EDTA à 4° transfert rapide labo Tryptase sérique jusqu’à 3 h sur tube sec

8- Réaction biphasique: 1 à 20% des patients Réponse identique, plus ou moins sévère Délai de 1 à 72h, Surveillance 12 à 24h Patients avec symptômes sévères initialement Facteurs favorisants: Patient sous beta bloquant Patient âgé, insuffisant cardiaque Hypotension ou œdème laryngé Inadéquation des doses d’adrénaline ou retard d’administration

9- A la sortie Si le patient a eu une injection d’adrénaline prescription à la sortie: Anapen 0.3mg/0.3ml par voie IM à conserver à température ambiante Eviction de l’allergène Traitement antiH1 et corticoïdes Consultation allergologique dans les 6 à 8 semaines (prick test, patch test, IgE tot et spécifique)

10- Situations particulières Si traitement par BB Augmentée la dose d’adrénaline puis glucagon 1 à 2 mg IVD/5 min jusqu’à 5 mg puis relai PSE Si femme enceinte: éphédrine (moins VC utéro placentaire) 10mg max/1 à 2 min jusquà30mg si absence d’efficacité adrénaline