DEPISTAGE DE CANCER CHEZ UN PATIENT ÂGE DE PLUS DE 75 ANS

INTRODUCTION La prise en charge d’une pathologie d’une population repose: la prévention et le système de soins. L’organisation de la prise en charge dépend du coût et l’utilité. Le but est d’amélioré la précocité du diagnostic donc diminuer le stade du diagnostic, l’intensité des traitements et les coûts des prises en charges. Les profondes modifications démographiques actuelles et futures de la France conduisent à essayer de définir une politique de prise en charge initiale de la population âgée.

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DES CANCERS La prévention des cancers: La prévention primaire: a pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur les causes, le but est de diminuer l’incidence de la maladie. La prévention secondaire: le diagnostic de la maladie avant l’apparition des signes cliniques: l’utilité la diminution de la mortalité spécifique. La prévention tertiaire a pour but de diminuer les complications liées aux traitements, les récidives et les séquelles liées à la maladie. La connaissance du facteur de risque est essentielle dans les trois champ de la prévention.

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DES CANCERS La prévention secondaire en oncologie: La prévention secondaire est souvent assimilée au dépistage, le but est d’anticiper le plus possible le diagnostic pour une thérapeutique efficace et utile. Deux actions de le prévention secondaire sont possibles: Le dépistage organisé et dépistage opportuniste: Le diagnostic précoce. Les objectifs de la prévention secondaire des cancers: Les deux démarches ont un objectif commun, le diagnostic le plus précoce possible permettant un traitement le plus précoce et le plus efficace. Le facteur mesurable est la létalité. les intentions les procédures sont collectives pour le dépistage et individuel et personnalisé pour diagnostic.

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DES CANCERS Les critères de décision du dépistage: Efficacité du dépistage: Utilité du dépistage: Le coût: Coût fixe et coût variable Le coût du cancer dépisté: critère permettant d’établir la performance du dépistage. Critère est sensible au risque de cancer dans la population concernée de la participation de la population cible et de la performance du test. Le bénéfice attendu: le bénéfice attendu dans une population lors de la mise en place d’un programme de dépistage est la diminution du poids social de la maladie. Ce poids social peut être mesuré: Taux de létalité: nombres personnes décédées de la maladie pour 1000 personnes sur une année. Années Potentielles de vie perdues: différence entre âge décès et une borne.

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DES CANCERS Les paramètres à prendre en compte pour aborder la question du diagnostic des cancers chez les personnes âgées: L’utilité d’un dépistage ou d’une compagne de sensibilisation au diagnostic précoce chez les personnes âgées peut être appréciée par plusieurs paramètres: L’espérance de vie à 75 ans: Espérance de vie des femmes est passée de 9 ans en 1960 à 13,90 ans en 2000 soit une augmentation de 54%. Chez les hommes, cette même espérance de vie à 75 ans est passée de 7,2 ans à 10,26 ans, soit une augmentation de 51,4%. Le gain d’espérance à 75 ans est estimé à 1,4 années par décennie permettant d’obtenir prés de 13 ans d’espérance de vie pour les hommes et 16 ans pour les femmes en 2020. Le risque de cancer dans la tranche d’âge: Pour le cancer du sein, le des femmes des tranches d’âge 75ans-79 ans et 8-84ans est supérieur à celui de la tranche d’âge 50-54ans appelée à participer au dépistage systématique (risque relatif 1,7 et 1,08). Pour le cancer colorectal, le risque est 7 fois supérieur dans la tranche d’âge 75-79ans et 8 fois supérieur dans la tranche d’âge 80-84ans.

Tumeur Âge 50-54 ans 70-74 ans 80-84 ans Sein Prostate Cancer du col Taux Risque relatif 280 1.00 371.2 1.33 302.2 1.08 Tous Cancers hommes 561 2803.9 5.00 2970.7 5.3 Tous Cancers femmes 573.3 1132 1.97 1320.1 2.30 Côlon rectum Hommes 52.4 313.4 5.98 429.8 8.20 Côlon rectum Femmes 40.9 170.4 4.17 292 7.14 Cancer poumon Hommes 119.6 326.9 2.73 291.3 2.44 cancer poumon Femme 36.5 60.5 1.66 55.1 1.51 Cancer du col 14.3 11.6 0.81 13.9 0.97 Prostate 67.7 1198 17.70 1084.6 16.02

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DES CANCERS L’effectif de la tranche d’âge: Les personnes de plus de 75 ans étaient de 4,8 millions en 2004, représentant 8% de la population. Leur nombre va doubler d’ici 2050 pour atteindre 10,9 millions et représenter plus de 15% de la population.Durant cette même période , le nombre des personnes de plus de 85 ans va tripler. Le poids du cancer: Le calcul effectué confirme cette évolution si l’on prend en compte l’espérance de vie à chaque âge. Ce calcul a l’avantage de privilégier une approche de santé publique par rapport à une approche économique. On peut estimer que les cancers sont responsables chaque année de 500 000 années de vies perdues chez les personnes âgées de 75 ans.

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ETAT DES LIEUX Diagnostic tardif du cancer chez la personne âgée: Introduction: Le cancer est responsable d’une morbidités et mortalité accrues. Certains cancers sont fréquents chez le sujet âgé: cancer de la prostate, cancer du sein, cancer du poumon et cancer colorectal. Les données épidémiologiques et cliniques disponibles restent pauvres. Les cancers des personnes âgées sont diagnostiqués parfois tardivement et traitements sont souvent incomplets. Plusieurs causes peuvent expliquer ces particularité, en particulier la présence de comorbidité importante et d’une dépendance.

ETAT DES LIEUX Données de la littérature: La démarche diagnostique des cancers varient en fonction de l’âge des patients. Les personnes âgées plus de 75 ans se distinguent des adultes plus jeunes: Par un pourcentage de stade indéterminé plus élevé. Par un pourcentage plus élevé de personnes sans confirmation histologique ou cytologique du cancer. Par un pourcentage plus élevé de certains cancers à des stades avancés (métastasés ou avec un envahissement locorégional). Par une proportion plus importante de patients dont le bilan d’extension a été réalisé par des techniques moins établies.

ETAT DES LIEUX Stades au diagnostic des cancers en France chez les personnes âgées: Très peu d’études épidémiologiques publiées permettent de répondre à cette question; il existe 4 études en France. Une seule étude portant sur la prise en charge de 1009 cancers du sein et met en évidence que 52 % des patientes du groupe des ≥ 75 ans ont un cancer métastasé contre 39% des patients du groupe de 64-74 ans. Les 3 autres portant sur le cancer du colorectal, cancer du poumon et cancer de la peau ne montre pas de différence mais à discuter.

ETAT DES LIEUX Causes du diagnostic tardif du cancer: Âge Etat cognitif Autonomie Environnement social Accès au transport en commun ou isolement social Statut marital Niveau d’éducation Comorbidités Refus du patient et/ou des familles de poursuivre les investigations ou d’être hospitalisé Une symptomatologie atypique ou absente.

ETAT DES LIEUX Conséquences du diagnostic tardif du cancer: Attitude des médecins: difficultés rencontrées à réaliser les examens nécessaires au diagnostic, les incertitudes des médecins concernant l’efficacité des traitements, la crainte d’une toxicité accrue du traitement anticancéreux, le souci prédominant de la qualité de vie des patients âgées. Conséquences du diagnostic tardif du cancer: Conséquences médicales: Chirurgies en urgence dans les cancers digestifs fréquents (29% des sujets de plus de 85 ans): facteur de risque de morbidité et mortalité péri opératoires alors que de nombreuses études confirment que la mortalité d’une chirurgie élective n’était pas plus élevée chez les malades de plus de 85ans que chez les plus jeunes.

ETAT DES LIEUX Conséquences économiques du diagnostic tardif: Augmentation du taux d’intervention palliative. Un traitement inadéquat ou non optimal. Conséquences économiques du diagnostic tardif: Les arguments économiques ne peuvent pas justifier le retard au diagnostic observé chez les personnes âgées, le coût du traitement à un stade précoce est toujours moins élevé que celui à un stade avancé. En terme d’utilité, le différentiel est encore plus important puise que la survie des patients diagnostiqués à un stade avancé est moindre et ainsi que la qualité de vie. Quelques conditions pourraient s’opposer au diagnostic précoce: Comorbidités grave: risque de décès avant le cancer existant Tumeurs susceptibles de rester quiescentes ou involuer Risque de perturber ‘’l’harmonie sociale’’ Impact sur la qualité de vie

Coût du traitement du cancer colo-rectal en fonction du stade au diagnostic

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Introduction Deux facteurs essentiels sont à prendre en considération concernant le dépistage des cancers chez le sujet âgé: l’espérance de vie et l’évolution de la tumeur. Il existe un consensus dans la littérature actuelle pour limiter la pratique du dépistage pour les personnes dont l’espérance de vie est supérieure à 5 ans. Les études randomisées ont montré que la différence de mortalité entre les patients dépistés et non dépistés n’est notable que 5 ans après la mise en route des programmes de dépistage : on peut donc exclure à ce jour des programmes de dépistages des les personnes âgées ≥ à 85ans.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Cancer colorectal Intérêt du dépistage: En France: le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent. L’âge moyen du diagnostic est d’environ 70ans. Le CCR est rare avant 50 ans. Majorité des CCR sont des adénocarcinomes Sur 1000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1 cm et d’autres cancers dans un délai de 10 à 20ans. On distingue 3 niveaux de risques de CCR. Le but du dépistage organisé dans le CCR est de prévenir le décès par cancer mais également le CCR par la détection et l’exérèse des polypes adénomateux.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Dépistage organisé au sein d’une population: L’Hémoccult: Tous les 2 ans Les personnes âgées de 50 ans à 75 ans Peu couteux et sans danger Sont exclues, les personnes ayant eu récemment une coloscopie(moins de 5 ans), risque familial ou personnel Permet de dépister 50% des cancers et 20% adénomes de plus de 1 le cm Taux de participation ont 53% à 58,3% dans certaines régions. Ce sont les personnes âgées de 55 à 64 ans qui ont participé le plus. Intérêt de la participation active des médecins généralistes: dans les expériences françaises n’impliquant pas les médecins traitants, le taux de participations n’a pas dépassé 20%.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER La réussite de la stratégie de dépistage dépend de la réalisation de la colonoscopie en cas de test positif: selon les derniers données du programme national de dépistage, seuls 14% des personnes ayant un test positif n’ont pas réalisé de colonoscopie. Aucune étude randomisée évaluant l’intérêt de cet stratégie de dépistage chez les sujets de plus de 75 ans alors que prés de 40% des cancers colorectaux surviennent après 75 ans. La rectosigmoïdoscopie Plusieurs études ont montré une diminution de l’incidence du cancer de 50% et de la mortalité de 60à 80% pour le cancer du colon gauche. L’avantage est l’absence d’anesthésie générale , la possibilité de dépister le cancer et réséquer les polypes proximaux. Problème majeur est son acceptabilité. 3 études contrôlées et randomisées réalisées dans la population générale sont en cours: en cours: deux d’entre elles proposent recto personnes entre 55 et 64 ans suivie d’une colo :nbre, taille et histo

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER La colonoscopie tous les 10 ans: Le collège de gastroentérologues américains préconisent une colonoscopie tous les 10 ans comme test de dépistage préférentiel. Elle est le complément indispensable des autres test de dépistage: Hémoccult positif, recto: présence de ≥de 3 polypes ou de taille ≥ 1cm ou histologiquement avancé. Chez personnes âgées: un taux augmenté de complications, préparation insuffisante, un taux diminué de colonoscopie complète. Acceptabilité chez la personne âgée? Eude récente sur effet du dépistage par coloscopie sur l’espérance de vie à partir d’un modèle mathématique tenant en compte l’âge du patient et la lenteur de transformation d’un adénome en CCR; elle montre bien que la prévalence du CCR augmente avec l’âge mais la coloscopie de dépistage chez les sujets ≥ à 80 ans entraine un très faible gain en espérance de vie par rapport aux sujets jeunes. La colonoscopie virtuelle: Dr MONTOY

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Diagnostic précoce ou dépistage individuel: Colonoscopie Opacification radiologique doit se limiter aux occlusions ou en complément d’une coloscopie incomplète Cancer du sein Intérêt du dépistage: Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Première cause mortalité par cancer avec prés de 12000 décès annuel. La moitié des cancers surviennent après 60 ans. Le pronostic est favorable si détection précoce La détection précoce permet un traitement conservateur moins mutilant.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Dépistage organisé au sein d’une population: Femmes de 50 à 74 ans. Tous les deux ans. Mammographie double lecture avec un examen clinique. Après 74 ans, bien que l’incidence reste élevée aucune donnée concernant le dépistage et le bénéfice. En 2000, le bénéfice du dépistage a été remis en cause suite à la publication d’une méta-analyse de différents essais randomisés. Diagnostic précoce ou dépistage individuel: Le dépistage individuel repose sur un examen clinique et une mammographie. Conseiller annuellement chez les personnes à risque Des prélèvements percutanés cytologiques ou histologiques sont souvent utilisés.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Cancer de la prostate: Intérêt du dépistage: Cancer le plus fréquent chez l’homme après 50 ans: 62000 nouveaux cas par ans. Incidence augmente avec l’âge. Deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon. Plus de la moitié des cas sont découverts après 70 ans. Généralement, le cancer de la prostate est peu symptomatique et d’évolution souvent lente. Deux études ont étudié le devenir de cohorte présentant un cancer de prostate montrent que la survie est longue (> 15 à 20ans) et que les 2/3 des personnes décédées sont mortes d’une pathologie que la cancer.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Ce risque de décès non lié au cancer est particulièrement élevé chez les personnes de plus de 70 ans et chez ceux ayant une tumeur de bas grade. Pour contribuer au diagnostic précoce: TR et dosage PSA et bien sûr pour le diagnostic est affirmé par des biopsies: Dépistage systématique: Le dépistage systématique n’est recommandé en France. Diagnostic précoce ou dépistage individuel: Les facteurs de risque identifiés sont: ACTD familiaux du 1 ou 2 degré, origine afro-américaine et un âge avancé. L’âge avancé ne justifie pas à lui seul le dépistage individuel car dosage PSA en présence de signes cliniques et induration au TR: PSA élevé est faible valeur prédictive positive et source d’anxiété, examens parfois inutiles ainsi induits, aux effets indésirables des traitements qui en découlent et incertitudes persistantes en termes de survie réelle.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Seuls les hommes âgés dont l’espérance de vie est de 13 à 15 ans peuvent espérer un bénéfice en terme de survie du traitement d’un cancer de la prostate localisé. Plusieurs études ont montré que les sujets de plus de 70 ans mourraient très souvent d’une autre pathologie que leur cancer prostatique. Il est donc essentiel avant de proposer un dépistage individuel par le dosage des PSA et un toucher rectal d’informer la personne âgée de tous ces éléments.

INTERET DU DEPISTAGE ET OUTIL A UTILISER Cancer du poumon: Intérêt du dépistage: Deuxième cancer chez l’homme et le troisième chez la femme La premier cause de décès pour cancer 25000 décès en 2005. L’âge moyen de survenue est de 64 ans. La survie à 5 ans reste très basse 14%. Dépistage organisé au sein de la population: Aucune recommandation. Dépistage précoce ou individuel: Personnes considérées à haut risque: tabagisme chronique et/ou survenue de symptômes. Radiographie du thorax, scanner thoracique et fibroscopie bronchique.

QUELLES INFORMATIONS POUR FAVORISER LE DIAGNOSTIC PRECOCE Information des patients: Lutte contre des idées reçues: L’absence de douleur est rassurante. Le cancer chez les personnes âgées évolue lentement. Absence de traitement. Impression que le cancer entraine le décès rapide et sans douleur. Soigner le cancer est un acharnement thérapeutique. Compagne de sensibilisation spéciale personnes âgées. Tenir compte de l’isolement social et du milieu socioéconomique défavorisé. Information de l’intérêt du diagnostic précoce faite par les pharmacies, travailleurs sociaux, les structures d’hébergement des personnes âgées.

QUELLES INFORMATIONS POUR FAVORISER LE DIAGNOSTIC PRECOCE Information des familles: Former et éduquer la famille ou l’aidant sur les symptômes précoces du cancer et sur les possibilités de dépistage de la maladie cancéreuse. Information des professionnels: La relation entre le patient et le médecin généraliste est essentielle.

PROPOSITION DE PISTE A AMELIORER Diminuer le retard au diagnostic chez les sujets les plus de 75 ans: Sensibilisation des professionnels Définir les attentes des personnes de plus de 75 ans: concertation. Sensibilisation des personnes à partir de 65 ans Inciter au dépistage précoce: Identifier les personnes à risque dans les populations de plus de 75 ans. Promouvoir une conduite diagnostique adaptée en évaluant la performance des tests utilisés dans des groupes à faible risque (dépistage organisé) pour des groupes à risque élevé. Etablir des recommandations concernant les conduites thérapeutiques dans cette classe d’âge.

PROPOSITION DE PISTE A AMELIORER Définir une politique de dépistage dans cette tranche d’âge: Extension des dépistages aux 75-80 ans: Augmentation attendue de l’effectif de cette tranche d’âge. Augmentation de l’espérance de vie à 75 ans La meilleure performance du dépistage à cet âge. Elaboration de recommandations pour un dépistage opportuniste: Mettre en place le relais des dépistages organisés par des dépistages opportunistes suivant les mêmes recommandations que les dépistages déjà en place. Ce relais pourrait être réalisé en termes de recommandations médicales spécifiques à cette tranche d’âge. Cette solution aurait l’avantage de permettre aux médecins traitants d’adapter les recommandations en fonction des patients.

PROPOSITION DE PISTE A AMELIORER Maintien de la situation actuelle: Si elle peut être défendue pour des raisons économiquement notamment, elle risque d’être confrontée à une population numériquement plus nombreuse et culturellement habituée au dépistage systématique. Le risque de voir se développer des pratiques très variables donc inéquitables et coûteuses serait alors important.