Spécificités sémiologiques de l’enfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille Séméiologie Générale - Cours de Med 2 - septembre 2011

Spécificités de l’enfant : majeures Un être en développement ≠ « adulte en miniature » Age ++++ Spécificités majeures Physiologiques, Sémiologiques, Pathologiques Evaluation de la croissance Staturo-pondérale Développement des acquisitions psycho-motrices Dépistage : déficits sensoriels, maladies héréditaires.. Une relation triangulaire : enfant + le ou les parent(s) + médecin

Une relation triangulaire ≠ relation duale médecin-patient adulte. histoire, vécu du patient rapportés par une tierce personne qui l'interprète. identifier chaque personne présente, notamment ceux qui ont l'autorité parentale. situations de famille recomposées : diversité des intervenants anxiété : maladie de son enfant très anxiogène (souvent plus qu'une maladie vécue personnellement). culpabilité / maladie  de son enfant (acquise ou congénitale) échec agressivité envers le médecin ou autres soignants

Mettre enfant et parents en confiance Dès l’accueil : Ne pas ignorer l’enfant appeler l'enfant par son prénom l'accueillir par un mot gentil en le rassurant   s'adresser régulièrement à lui, lui expliquer ce qui se passe Anxiété de l’ enfant et des parents se potentialisent : celui- ci  rassuré, les parents seront moins anxieux

Mettre enfant et parents en confiance Mais ne pas non plus s'imposer à lui : Garder le contact physique de l'enfant avec les parents : laisser  toujours le jeune enfant  au contact direct de  sa maman  / son papa. s'il est craintif, ne pas s'approcher trop vite, trop près : Inspection à distance surtout entre 9 mois et 2-3 ans +++ laisser la maman le prendre, le déshabiller, le peser elle-même. ne pas saisir l'enfant dans ses bras alors qu'il ne vous connaît pas.  ne pas laisser les parents assis au bureau, à distance de la table d'examen mais les inviter à se tenir  proches de la tête de l'enfant, lui tenant la main. s'asseoir afin d'être à sa hauteur, sans le dominer. ne pas commencer par des examens instrumentaux : otoscope, abaisse langue à la fin. lui expliquer ce que l'on fait. ne pas se précipiter, ne pas se fâcher, ne pas menacer. expliquer à l'enfant qu'on est là pour l'aider reprendre les parents si ceux ci vous prêtent  un rôle désagréable tel que  “ si tu n'est pas sage, le docteur va te faire une piqûre ”….

Ecouter et Communiquer Ecoute – ouverture d'esprit : croire les parents, les mères ont souvent raison. ne pas ignorer les plaintes qui ne correspondent pas à nos propres repères. Langage compréhensible, adapté au niveau de compréhension des parents, de l’enfant : mal au ventre plutôt que douleur abdominale, mal de tête plutôt que céphalées

Enfant : diversité des âges +++ du prématuré de 700g à l’adolescent de 80 kg limites de la pédiatrie : définition européenne, OMS : 18 ans anamnèse variable : ex : antécédents périnataux chez le nourrisson ++ nature des symptômes et des signes : Ex : qualité des pleurs, du cri chez le nourrisson, signe essentiel de méningite Tension de la fontanelle Variables physiologiques : fréquence cardiaque, respiratoires normales variables selon l’âge conduite de l’examen : crainte ou non de l’enfant : période 9 mois à 2-3 ans difficile coopération ou non de l’enfant : ex : examen de la gorge sans abaisse langue diagnostic : Affections spécifiques de certains âges : Ex : sténose du pylore entre 3 et 8 semaines de vie traitement : Ex : médicament contre-indiqué à certains âges, posologies variables selon l’âge et le poids

Etapes du développement Nouveau-nés (jusque 28 j) et très jeunes nourrissons : 0- 8 semaines Nourrisson (déf : 28 j à 2 ans) 2 mois - 9 mois - 9 mois : distinction et crainte de l’étranger 9 mois - 2 ans : examen difficile, cris et pleurs ++ Âge pré-scolaire : 2 - 5 ans Âge scolaire : 5 - 10 ans Adolescents

Un outil « spécifique » : Le Carnet de Santé Outils du suivi de la santé de l’enfant et de l’adolescent, le carnet de santé doit être : le support du dialogue régulier noué entre les professionnels de santé et les familles, au service de la prévention et de l’éducation à la santé des enfants et des adolescents les 3 certificats de santé (examen en maternité, à 9 et 24 mois) sont un support de suivi individuel et épidémiologique des enfants. Ils doivent obligatoirement être adressés par le médecin qui les remplit au service départemental de Protection Maternelle et Infantile (PMI).

Le Carnet de Santé

Le Carnet de Santé : une mine de renseignements

Exemple de conseils

« Interroger, examiner, conseiller » en Pédiatrie Interrogatoire « structuré » +++ Diagnostic de gravité Diagnostic étiologique Spécificités de l’examen du nourrisson et du jeune enfant : difficile jusque 3 ans ! Prendre le temps d’observer +++ Conseils de surveillance et de reconsultation

Etape-clé du diagnostic de gravité +++ Interrogatoire : Etape-clé du diagnostic de gravité +++ Temps consacré à l'apprentissage des techniques d'interrogatoire insuffisant Evaluation de la capacité à interroger non faite Point le plus faible de la démarche diagnostique « Plus de 50 % des erreurs diagnostiques devant une fièvre sont dues à un interrogatoire imprécis » Karcz A. Ann Emerg Med 1993;22:533-9

Points spécifiques de l’interrogatoire en pédiatrie : Antécédents personnels  Grossesse : âge de la mère, maladies, médicaments,  mouvements fœtaux, durée de la gestation Antécédents obstétricaux :  souffrance fœtale, liquide méconial, rupture de la poche ? Naissance : Poids , taille , périmètre crânien à la naissance. Cris immédiat, score d'APGAR. Séjour en maternité -néonatologie.  Alimentation : lait maternel - lait adapté . Age d'introduction de la diversification. Age d'introduction du gluten.  Histoire médicale & chirurgicale : maladies, interventions Vaccinations Allergies Croissance et développement : courbes de croissance, développement psychomoteur

Antécédents familiaux Origine ethnique Consanguinité des parents ? parents, grand parents : Etat de santé, maladies, causes de décès  Frères , sœurs : état de santé, maladies assimilables à la plainte. Environnement : tabagisme passif, conditions de logement

Interrogatoire : Critères de gravité chez le nourrisson ++ Nourrisson : âge à risque - Rapidité d’évolution des maladies - Faible nombre de symptômes Comportement inquiétant pour les parents ? - éveil : somnolence, apathie ? - qualité du contact avec les parents - qualité du cri, des pleurs (geignard ?) - alimentation : mange-t-il , boit-il ? - jeu Coloration anormale : Est-il très pâle ? Respiration anormale : Respire-t-il vite ? A-t-il des difficultés pour respirer ?

Interrogatoire au téléphone : 1 Objectif précis : diagnostic de gravité + 1 plan "Vais-je conseiller de consulter immédiatement ? Ou celà peut-il attendre avec quelques conseils ? du symptôme gravité du terrain de la cause

Garder du bon sens « Un enfant rose, - qui a un bon contact, un bon tonus, - qui joue, - qui mange, et ne vomit pas n’a certainement pas une affection grave même s’il a 40°C »

Interrogatoire en présence du patient = à visée diagnostique Inspection de l'enfant : absence de signes de gravité Plan d'interrogatoire conventionnel : 1. Symptôme d'appel (à décrire précisément) 2. Symptômes associés - recherche : - les plus fréquents - puis remonter au premier symptôme par un interrogatoire chronologique : « Et la veille ? » 3. Questions orientées selon chacune des hypothèses diagnostiques successivement évoquées (antécédents…)

1. Préciser le symptôme d'appel : la fièvre «Le symptôme est-il réel ?» ≥ 38°C avec mesure correcte niveau thermique récent, et niveau le plus élevé modalité de mesure date de début, évolution : reprendre la chronologie au jour le jour type (évolution au cours du nycthémère) réponse aux traitements éventuels : médicament, voie, posologie tolérance de la fièvre

2. Rechercher les symptômes associés rhinorrhée toux polypnée diarrhée vomissements pleurs : nourrisson douloureux ? convulsions prurit conditionnent l’orientation diagnostique : 3. Hypothèses diagnostiques : questions orientées en fonction de chaque hypothèse

Examiner un nourrisson Défaut d’inspection +++ Apprendre à observer Prendre le temps d’observer À distance…. entre 9 et 30 mois +++ dans les bras des parents puis en s’approchant enfin sur la table d’examen

Prendre le temps d’observer … à distance ( 9 mois - 30 mois ++) Approche structurée Coup d’oeil Comportement : conscience motilité spontanée, tonus qualité contact, cri, pleurs coloration, teint purpura sueurs cernes oculaires fréquence respiratoire ampliation thoracique signes de lutte irrégularités, apnées puis palper pouls : fc, (± fontanelle) et déshabiller : un enfant fébrile doit être examiné entièrement nu

Dans les bras des parents… Fc et pouls Fontanelle antérieure ± auscultation cardiaque ± auscultation pulmonaire (même si crie) voire abdomen : difficile à examiner si pleure ++ (contraction des abdominaux)

Mesurer les signes objectifs tachycardie polypnée t °C en prenant en compte agitation = signes de choc, hypoxémie, hypercapnie… Protection médico-légale

Evaluation formalisée de la respiration Efforts F réquence respiratoire V olume : ampliation thoracique T ravail : signes de lutte Epuisement rythme irrégulier, apnées, coma Résultat O xygénation : cyanose, baisse Spo2 tc H ypercapnie : sueurs, agitation, tachycardie, HTA Arrêt cardiaque imminent

Evaluation formalisée cardio-vasculaire F réquence cardiaque P ouls périphériques : présents/absents, amplitude P erfusion cérébrale : reconnaissance parents, réaction à la douleur, tonus, pupilles P erfusion cutanée : pouls capillaire, T°cutanée, couleur, marbrures, TRC P ré-charge : hépatomégalie, turgescence jugulaires, crépitants P ression artérielle

Conditions de l’examen les petits enfants sont examinés nus. Au delà de 3-4 ans, on gardera sous-vêtements Matériel adapté: stéthoscope pédiatrique tensiomètre pédiatriques : brassard adapté à la taille du bras de l'enfant, couvrant les 2/3 de l'avant bras. Une manchette trop petite surévalue la pression, une manchette trop large la sous évalue.

Spécificités de l’examen chez l’enfant Pli cutané de déshydratation Perfusion périphérique : marbrures Temps de recoloration cutané

Spécificités de l’examen chez l’enfant Tympanoscopie

Spécificités de l’examen chez l’enfant Examen de la gorge : Éviter chaque fois que possible l’abaisse-langue dès 3 ans

Evaluation systématique de la croissance à chaque examen médical La croissance reflète l'état de santé Taille Poids Périmètre crânien Indice de masse corporelle = Poids (kg) / (Taille (m))2 Tout enfant doit avoir ses courbes de croissance tracées

Mesure du poids Mesure de la taille balance « nourrisson » jusque 2 à 3 ans peser nu (couche ôtée) pèse-personne au-delà zéro vérifié. peser en sous-vêtement Mesure de la taille - couché sur toise appropriée jusque trois ans   - après : debout pieds joints, talons, fesses et occiput contre la toise, ligne orbite-conduits auditifs  perpendiculaire à la toise.

Construire et interpréter une courbe de croissance poids, taille et périmètre crânien doivent être interprétés - par comparaison aux paramètres des enfants du même âge,  même sexe, même origine ethnique - par comparaison à l' évolution propre de l'individu Les courbes de croissance sont exprimées en percentile:  correspond au pourcentage d'enfants de la population normale qui atteignent  une valeur plus petite ou égale à la valeur mesurée pour l'individu. La taille de la population normale se distribue entre P3 (= -2DS) et P97 (=+2DS). Interpréter  selon l'évolution propre de l'individu On sera d'avantage  inquiet lorsque la taille est mesurée au P10, alors qu'elle était auparavant au P50, puis au P25: "décrochage" statural toujours à considérer comme pathologique. La vélocité de croissance : Cette mesure complète et aide à l'interprétation des courbes de croissance. La vélocité de croissance exprime le gain annuel en cm, et peut être reportée sur des courbes de percentile.

DS ou percentile ? Moyenne ± 1 DS : 68 % Moyenne ± 2 DS : 95 % 97 ème percentile x x x x x x ° x ° x x x x ° x x ° x x x ° °

Mesure du périmètre cranien Prise du périmètre crânien: mètre ruban, mesurer le plus grand périmètre, front-occiput.

Les courbes de croissance Fontanelle antérieure : fermeture avant 24 mois (médiane vers 9 mois)

Quelques repères utiles   Naissance 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 10 ans Poids 3,3 6 7,5 10 12,5 30 Taille 50 60 66 75 85 130 Pér Crânien 35 45 55

Exemple d’utilisation Age chronologique = âge de l’enfant Age statural = âge correspondant au 50ème percentile de la taille de l’enfant Age osseux = âge correspondant à la maturation osseuse déterminée sur des radiographies La comparaison de ces 3 âges est utile au diagnostic d’un retard ou d’une avance staturale, jointe à la détermination de la taille cible définitive La taille des parents influence la taille des enfants Évaluation de la « taille cible » adulte future par la formule: - garçon :  Taille mère + Taille père + 13 cm   ± 8,5cm                             2 - fille: Taille père + Taille mère – 13 cm  ±  8,5cm                             2 Ceci n'est pas absolu : tenir compte d'une augmentation de taille avec les générations, approximativement de 1cm / 10 ans.

Evaluation du développement : 8 domaines (en 4 paires) Motricité grossière Motricité fine Vision Audition Langage expressif Compréhension Facultés sociales Comportement

Examen neurologique du jeune nourrisson Evaluation du développement Qualité du contact oculaire et auditif Tonus axial et périphérique Âge de tenue de tête stable Age de tenue assise seul Motricité riche, symétrique Automatismes moteurs

Examen neurologique du jeune nourrisson Fontanelle antérieure Mesure du périmètre crânien

Nouveau-né : 0-28 j A la naissance : attitude en flexion. Couché sur le ventre, il parvient à tourner la tête vers le côté. ses mains sont fermées. Fixation de la lumière dès la naissance Préférence visuelle pour le visage humain. Peut fixer, puis poursuivre du regard vers 1 mois. Dans la manoeuvre Tiré-Assis, la tête reste d'abord en arrière.  Cette manoeuvre permet d'évaluer le tonus postural. A 1 mois, il commence à redresser sa tête du plan du lit.

Exemples de manoeuvres Suspension ventrale : manoeuvre de Landau tête alignée dans le plan dorsal : 1er et 2ème mois tête au dessus du plan dorsal : 3ème et 4ème mois position semi-fléchie des membres Epreuve du tiré-assis : contrôle de la tête vers le 2ème -3ème mois

2 - 3 mois Tiré-assis : parvient à  maintenir la tête dans le plan du corps En suspension ventrale, la tête est surélevée au dessus du plan du corps.  Vers deux mois : il gazouille. le sourire « réponse » apparaît face à tout visage humain. Regarde les personnes et suit les objets.

Dépistage du strabisme +++

Entre 2 et 4 mois

6 mois couché sur le dos, il tente de saisir un objet présenté en redressant la tête du plan du lit. parvient à se retourner dans son lit dos-ventre-dos. tient en position assise avec soutien du dos ou du bassin. pousse bien sur ses jambes lorsqu'on le place verticalement. passe les objets d'une main à l'autre et les porte à la bouche. essaie de les atteindre à distance. les prend entre le pouce et les 4 doigts. babillage présent. préfère sa mère.

08 - 09 mois tient assis sans soutien vers 8 mois (7-9 mois) et commence à tenir debout s'il est soutenu ou avec tout appui. se lève tout seul à partir de 10 mois . peut marcher à 4 pattes (inconstant). pince pouce index est acquise progressivement vers 8-9 mois et complètement avant un an  peut tenir debout en s'appuyant. dit papa - mama - dada - baba et répond à son nom. a peur de l'étranger

Examen du 9 ème mois (suite)

17-24 mois 9-16 mois

Examen du 24ème mois

Examen neurologique du jeune enfant Manipulation d’objets ou de cubes : souplesse des mouvements latéralisation précoce précision des mouvements interaction avec l’entourage et le langage Marche et course : troubles d’équilibre, fauchage, force Relever l’enfant de la position couché à debout : Manoeuvre de Gowers Réflexes ostéo-tendineux Signes de rétraction : clonus, raideur achilléenne Tonus musculaire