Troubles du comportement de l’enfant et de l’adolescent Trouble des conduites Troubles oppositionnel avec provocation Cours Orthophonie 1ère Année Dr S. Viaux 23/03/2006

Définition les pathologies de l’agir Comportement inadapté à l’âge Répercussions dans les relations enfant-parents Difficulté d’adaptation dans les secteurs extérieurs à la maison Difficultés scolaires

3 types de tr du comportement Hyperactivité avec déficit de l’attention () Trouble oppositionnel avec provocation Troubles des conduites

Expression plus ou moins bruyante de conflits intrapsychiques non mentalisables par le sujet Pour parler de psychopathologie et se démarquer des champs judiciaire, social ou éducatif, il est nécessaire de pouvoir différencier ce qui appartient à un processus pathologique, à une évolution normale ou à un phénomène réactionnel

Diagnostics différentiels Phase développementale normale Anxiété, dépression Troubles psychotiques Troubles des apprentissages

Exploration sémiologique Il est indispensable de tenir compte des informations sémiologiques apportées par: L’adolescent Les parents Les enseignants Les éventuels éducateurs et partenaires sociaux

Trouble des conduites (1) Définition ensemble des conduites antisociales, agressives ou provocatrices, répétitives et persistantes conduisant l’enfant à transgresser les règles sociales correspondant à son âge Rupture par rapport au groupe social dans une dimension de transgression ou d’opposition Groupe social : d’abord la famille (ou l’institution), puis glissement dans le champ extra-familial. Certaines classifications distinguent les troubles « intra ou extra-familiaux »

Trouble des conduites (2) Epidémiologie : Motif fréquent de consultation 10% de G et 2% des F de moins de 18 ans Fréquence de troubles psychopathiques et d’alcoolisme chez les parents Éducation chaotique fréquemment retrouvée ATCD d’hyperactivité, de trouble oppositionnel avec provocation

Trouble des conduites (3) Diagnostic Le diagnostic est clinique, il repose sur l’évaluation sémiologique et l’interrogatoire des proches, des enseignants et des éducateurs éventuels Syndrome évoquant la personnalité antisociale de l’adulte Le trouble doit persister au moins 6 mois Trouble du comportement rapportés par la famille, les proches, l’institution scolaire Age de début 10-12 ans Le patient justifie fréquemment ses troubles Conduite : opposition, provocation, agressivité, transgression des lois Parfois délits sexuels, dégradation des biens d’autrui, cruauté Fugues, école buissonnière, vols intra-familiaux, pyromanie Troubles émotionnels : absence de culpabilité, mauvaise estime de soi, colères

Fugue (1) 30 000/ an Départ volontaire, inattendu, sans prévenir et sans autorisation du lieu où l’enfant est censé être L’absence est de durée suffisante Grande fréquence d’ATCD de ruptures itératives précoces

Fugue (2) Chez l’enfant Chez l’adolescent Plus rarement que l’ado Fugue de brève durée Rentre de lui-même ou se laisse recueillir par un passant, un ami ou la police L’enfant d’âge scolaire se rend volontiers dans un lieu familier Chez l’adolescent Fugues prolongées Évitent de signaler leur présence La dimension de fuite et de rupture avec le milieu est prévalente dans une atmosphère de conflit plus ou moins aigu.

Fugue (3) contexte psychopathologique Comportement d’ évitement Fugue de l’école comme refus scolaire Fugue de l’enfant psychotique ou déficitaire Voyage pathologique Contexte d’épilepsie Fugue hystérique

Les vols (1) Épidémiologie Préalables Délit le plus fréquent Touche plus les garçons que les filles Fréquence augmentant avec l’âge Préalables L’enfant doit avoir acquis la notion de propriété : être capable de distinguer ce qui est à soi de ce qui ne l’est pas (18 mois, 2 ans) L’enfant doit avoir intériorisé l’interdit : avoir connaissance de la loi sociale qu’il transgresse (6-7 ans)

Les vols (2) contexte développemental Chez le petit enfant La personne visée est une personne de la famille proche. Il existe peu de culpabilité La réaction de l’entourage conditionne la notion de l’interdit En âge scolaire Les vols peuvent s’étendre aux amis de la famille, aux voisins, au milieu scolaire À l’adolescence et pré-adolescence Apparition des larcins dans les lieux publics et les conduites délinquantes

Les vols (3) contexte psychopathologique Carences affectives Contexte névrotique Tentative d’affirmation de soi Entrée dans la psychopathie

Le mensonge Mensonge utilitaire Mensonge compensatoire

Les conduites agressives chez l’enfant (1) développement Chez l’enfant, il existe des manifestations agressives développementales banales Chez le grand nourrisson : Moments de frustration, réactions de colère voire de rage orientée vers l’adulte 2-3 ans : phase d’opposition active. « caprices » pouvant entrainer de fréquentes colères. Particulièrement sensible aux réactions de l’entourage, manifestation d’angoisses de séparation, mais également de toute puissance Âge scolaire : expression de l’agressivité avec ses pairs sous forme d’échange verbaux ou de bagarres, mais progressivement, il pourra avoir recours aux jeux, rêves…

Les conduites agressives pathologiques chez l’enfant (2) Insultes, crises clastiques avec bris d’objets ou plus rarement d’agression sur des personnes déclenchées par des frustrations ou des contraintes sans rapport avec l’intensité de la colère Rôles de l’intolérance à la frustration et aux interactions familiales Parents en difficulté pour poser des limites éducatives en lien avec leur propre histoire, renforçant ainsi la tyrannie de l’enfant Parfois : enfants dont la personnalité se structure sur le mode psychotique et dont les fantasmes agressifs archaïques s’expriment de manière crue, voire violente.

Conduites agressives chez l’adolescent (1) Les manifestations agressives sont plus variées que chez l’enfant Violences contre les biens Jeunes adolescent Conduite solitaire, révélant une organisation psychopathologique problématique (psychotique, psychopathique ou pervers voire décompensation psychotique aigue). Plus rarement, contexte névrotique avec actes compulsifs et culpabilité intense Crise clastique avec bris de matériel peut être le seul moyen que trouve l’adolescent pour lutter contre son sentiment d’emprise du monde externe sur lui-même. Possiblement geste contextuel sans lendemain. Le risque de récidive dépend bcp de l’attitude de l’entourage et la qualité des interactions familiales Vandalisme en bande Noyau de meneurs entraînant des ados moins affirmés en quête identitaire ou d’affirmation Déséquilibre passager? Désinsertion sociale? Petite délinquance? Organisation psychopathique?

Conduites agressives chez l’adolescent (2) Violences contre les personnes Violences intra-familiales Maltraitance des parents par l’adolescent Souvent lien passionnel étroit avec la mère + mésentente conjugale chronique Psychopathologie variable, avec prédominance de structure de type personnalité limite ou psychotique que des névroses ATCD de violences physiques ou sexuelles fréquentes Violence extra-familiale Souvent entre adolescents, sous forme de bagarres entre bandes ou individus Possiblement, mécanismes d’emprise sur les plus jeunes, qui sont persécutés ou rackettés. Dans ce cas, on se rapproche des conduites proches de la délinquance Les conduites meurtrières restent rares, mais en augmentation Passage à l’acte sous tendu par une décharge agressive brutale et impulsive Le mobile reste obscur Personnalité psychotique ou psychopathique La victime peut être un adulte ou un adolescent, rarement un enfant

Trouble des conduites (4) Complications Les troubles des conduites sont très souvent associés ou compliqués de manifestations diverses Addictions : Tabagisme, alcoolisme, abus de cannabis Activité sexuelle désordonnée, inadaptée et précoce Difficultés scolaires Dépression, troubles anxieux, trouble du sommeil Hyperactivité Trouble des apprentissage (lecture, écriture…) Évolution vers une personnalité anttisociale

Trouble des conduites (5) diagnostics différentiels Troubles transitoires de l’adaptation Troubles dépressifs ou maniaques Schizophrénie Troubles envahissant du développement ou dysharmonie

Trouble des conduites (6) traitement En fonction de l’âge et du contexte psychopathologique Objectif : réponse contenante et cohérente de l’adulte Alliance thérapeutique thérapeute/ Adolescent Contrat thérapeutique avec un cadre institutionnel Prise en charge par une équipe médicale (parfois isolement et contention physique nécessaire) Parfois placement en internat médicalisé Tt chimiothérapeutique (NLP) ponctuel lors des phases agressives

Trouble des conduites (7) traitement Fonctionnement névrotique : établir le dialogue, conflictualisation par la parole, amener au travail psychothérapeutique Fonctionnement limite : travail de réseau avec action conjuguée médicale et éducative, parexcitation + ou – médication sédative Fonctionnement psychotique : hospitalisation en cas de phase aigue avec possiblement contention physique et chimique Fonctionnement psychopathique : priorité aux prises en charge éducatives et judiciaires

Trouble oppositionnel avec provocation (1) Epidémiologie Début des troubles vers l’âge de 8 ans Fréquence plus élevée chez le garçon Ce trouble peut faire suite à une hyperactivité de l’enfant Classiquement : garçon de 8 ans, isolé, en difficulté scolaire, consultant pour des troubles relationnels avec ses proches

Trouble oppositionnel avec provocation (2) diagnostic Le diagnostic est avant tout clinique Le trouble doit persister au moins 6 mois Trouble du comportement : provocateur, désobéissant, colérique, peu coopérant Absence de conduites antisociales Troubles émotionnels : susceptibilité, agressivité, irritabilité, revendicateur

Trouble oppositionnel avec provocation (3) complications Le comportement de l’enfant va progressivement l’isoler et de ce fait le renforcer dans ses conduites d’opposition : Trouble de l’adaptation scolaire avec échec scolaire Décompensation dépressive, anxieuse Parfois auto-agressivité Évolution possible vers des troubles des conduites Abus de substances/addictions

Trouble oppositionnel avec provocation (4) pronosctic Le pronostic dépend de la sévérité et de la durée des troubles. Il est important de prendre en considération l’adaptation et le comportement des parents face aux troubles.

Point de vue évolutif Troubles externalisés et Développement Rôle du narcissisme – Des patterns d’attachement hyperactif/désorganisé TOP TC PAS  Facteurs Psychosociaux Hyperactivité Impulsivité TDHA Enfant Adolescent Jeune Adulte Loeber et al, 2000

Trouble oppositionnel avec provocation (5) traitement Psychothérapie individuelle Guidance parentale +++, voire AEMO Soutien scolaire Prise en charge adaptée des complications