Les antalgiques Les paliers de l’OMS

le principe de l’escalade thérapeutique Introduction Traitements antalgiques repose sur le principe de l’escalade thérapeutique Utilisation codifiée par des recommandations internationales

Les paliers de l’OMS

Niveaux d’antalgiques de l ’OMS 3 2 Nalbuphine Buprénorphine 1 Codéine Dextro- propoxyphène Tramadol Nefopam Morphiniques Agonistes Paracétamol AINS

2 grands types d’antalgiques Les antalgiques non opioïdes Les antalgiques opioïdes

Paracétamol, AINS, Autrefois appelés « Antalgiques périphériques » Actuellement « Antalgiques non opioïdes » Paracétamol, AINS,

Les médicaments de palier 1: antalgiques non opioïdes Douleurs faibles à modérées Actifs contre la fièvre Prévention de la formation des diverses substances dites algogènes, qui ont la particularité de stimuler l’activité des voies de la douleur Ils comprennent le paracétamol, l’aspirine, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Le paracétamol Dose antalgique = 500 à 1000 mg / prise, jusqu’à 4 g / j (60 mg/Kg/jour chez l’enfant) Délai d’action = 30 min Durée d’action = 4 à 6 h Dose toxique (hépatotoxicité) > 8 g en 1 prise Antidote = Mucomyst CI : Insuffisance hépatique, hypersensibilité Effets secondaires : Allergie cutanée, Thrombopénie (exceptionnel)

Le paracétamol Voie IV (perfalgan) 1g en perfusion de 100 ml en 10 - 15 min (Si > 20 min réduit l’effet antalgique) Délai pour une action complète = 120 min S’utilise souvent en association avec AINS ou morphinique

Les AINS Posologie différente en fonction du produit Utilisables seuls ou en association ( des besoins en morphiniques de 25 à 30 %) La voie IV est la plus utilisée en post opératoire, Effets secondaires : Diminution de l’agrégation plaquettaire, Diminution de la filtration glomérulaire Fragilisation de la muqueuse gastrique, Bronchoconstriction Risques hémorragique digestive et au niveau du site opératoire = Durée maximale de 5 jours PO et de 48 h en IV Respect des CI : Antécédents gastro-intestinaux, Age > 75 ans ( doses), anomalies de l’hémostase, insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque, Asthme, 3ème trimestre de la grossesse

50 mg à 100 mg / 6 h dans 50 ml de G 5 % en 10 minutes Les AINS Seul le kétoprofène (Profénid) injectable IV à l’AMM pour le traitement de la DPO  injection IVD lentes 50 mg à 100 mg / 6 h dans 50 ml de G 5 % en 10 minutes Le seul AINS actuellement disponible pour l’administration par voie IV est le kétoprofène

Anciennement « antalgiques mixtes » Actuellement « antalgiques opioïdes faibles » Néfopam Codéine, Tramadol, Dextropropoxyphéne

Néfopam = Acupan® Analgésique non morphinique sans aucune activité antipyrétique ni anti-inflammatoire, Posologie : Voie IM profonde : 20 mg par injection – 120 mg / 24 h, Voie IV perfusion lente , patient en décubitus – 20 mg répétée à 4 h d’intervalle – Dose maximum = 120 mg / 24 h Voie IV continue. Effets indésirables : Sueurs, nausées, vomissements, sensation de malaise, Manifestations de type atropinique : Sécheresse de la bouche, tachycardie, vertiges, rétention d’urine. Contre indications : Convulsions, Troubles uréthro prostatiques, Glaucomes à angle fermé

Les antalgiques centraux faibles (palier 2) Le tramadol (Topalgic®) , la codéine, et le dextropropoxyphène (Di-antalvic®) sont des agonistes morphiniques d’action moins puissantes que les opioïdes. Ils sont utilisés dans tous les types de douleurs Effets secondaires liés à leur action centrale : vertiges, confusion, nausées en particulier chez les sujets âgées. Ils induisent également une constipation et une sensation de bouche sèche  Effets secondaires sont ceux des opiacés mais de moindre importance On retrouve ces substances dans un grand nombre d’associations médicamenteuses, le plus souvent en association avec le paracétamol

Tramadol Efficacité analgésique max. 60 min après administration, Durée d’action : 4 à 6 h, Effets indésirables : Le risque de dépression est faible ; Effets émétisants parfois marqués, Vertiges, Sédation Contre indications : Grossesse, Traitement par les IMAO, Insuffisance hépato-cellulaire grave, Épilepsie non contrôlée Doses et modalités d’administration : Par voie IV lente : 100 mg en 20 à 30 min dans 100 ml, renouvelée toutes les 6 h. La voie IV directe ou en perfusion rapide est responsable d’une incidence élevée de nausées et vomissements, Par voie orale = 100 mg / 6 h

Comprennent : Agonistes-Antagonistes des récepteurs opioïdes (Nalbuphine = Nubain® Agonistes partiels des récepteurs opioïdes (buprénorphine = Temgésic ® Agonistes purs des récepteurs opioïdes (Morphine)

Nalbuphine = Nubain®, Azerty® Actions analgésiques marquées par un effet plafond correspondant à la dose unitaire de 0,3 à 0,5 mg / kg, Dépression respiratoire exceptionnelle et limitée par les effets antagonistes, Vertiges et somnolence plus marqués qu’avec la morphine, Effets dysphorisants (hallucinations, agitation parfois très marqués chez la PA)

Nalbuphine = Nubain®, Azerty® Dose et modalités d’administration : Délai d’action : 2 à 3 minutes par voie IV, 5 à 10 minutes par voie SC Durée d’action : 3 à 5 h, Voie intraveineuse en bolus lent : 0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 4 à 6 h en perfusion de 15 à 20 minutes. Pas d’injection IV rapide, Voie intraveineuse continue : 0,8 à 1,2 mg/kg/24h Voie sous-cutanée : 0,2 mg à 0,3 mg/kg toutes les 4 à 6 h ; Préférer la voie IV car douloureuse au point d’injection.

La morphine Analgésique du palier 3, la morphine agit sur les récepteurs spécifiques répartis au niveau du système nerveux central et appelés µ, , . Effets secondaires: communs à toutes voies et modalités d’administration Dépression respiratoire : Grave mais exceptionnelle, elle justifie la surveillance respiratoire. Elle résulte d’un surdosage et s’installe de manière progressive par une  de la FR. Sédation excessive (patient non réveillable) est signe de surdosage. Par contre une somnolence (patient réveillable) est fréquente lorsque la douleur du patient est soulagé par la morphine La dépression respiratoire est toujours précédée par une sédation excessive

La morphine Effets secondaires (suite) : Nausées et vomissements : 30 % des patients, limités dans le temps (24 à 48 h), peuvent être prévenus et/ou soulagés. Prurit : Transitoire, Rétention aiguë d’urines, Constipation (à partir de 24 h d’administration) A prendre en compte dès le début du traitement surtout si traitement à long terme Troubles neuropsychiatriques (COMA = Cognitifs, Orientation, Mémoire, Attention) Troubles de l’humeur, hallucinations, agitation Dépendance physique : syndrome de sevrage ) l’arrêt brutal. Dépendance psychique : Addiction = comportement toxicomaniaque avec besoin compulsif de consommation de traitement . Exeptionnel chez le patient douloureux.

La morphine – Précautions d’utilisation Ne jamais injecter en IV « flash » la dose prescrite en raison du risque d’apnée. Disposer de l’antagoniste (naloxone) à portée de main immédiatement dans l’unité de soins.

Morphine - Posologie Voie d’administration : Per os (morphine LI – morphine LP) Sous cutanée, IV Transcutanée (Durogésic® - Fentanyl) Transmusqueuse (Actiq) Morphine per os (LP) = toutes les 12 h 1 mg/kg/j (voie orale) sauf IR et PA (titration très progressive) Morphine action courte (LI) = toutes les 4 h 1/6 à 1/10ème de la dose de morphine totale/J Morphine sous cutanée : toutes les 4 h ou en continu Posologie : Posologie per os / 2 Morphine IV = posologie per os / 3 Aucune CI en phase terminale, Augmentation des doses par palier de 30 à 50 %

Durogesic® (Fentanyl) Dispositifs transdermiques, destinés à être en place pendant 3 jours (72 heures) s dosés à 25 μg/h (2,5 mg/10 cm2), 50 μg/h (5 mg/20 cm2), 75 μg/h (7,5 mg/30 cm2) et 100 μg/h (10 mg/40 cm2). On les place sur une peau glabre, non irritée, non irradiée de préférence sur le tronc ou les bras. Changement de site d’application à chaque nouveau patch, Ne pas découper le dispositif transdermique (système de réservoir)

Actiq® - Fentanyl Bâtonnet transmuqueux de 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 µg. Il s’agit d’un traitement des accès douloureux en complément d’un traitement de fond stabilisé au moins depuis 3 semaines chez des patients présentant des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. L’unité d’Actiq doit être consommée en l’espace de 15 minutes. L'effet antalgique est obtenu au bout de 15 minutes, mais parfois plus longtemps (60 minutes).

Les co-analgésiques Ils possèdent des capacités antalgiques dans certaines conditions : Psychotropes, Calcitonines, Corticoïdes, Antispasmodiques, Biphosphonates, Myorelaxant. …….

Modalités de prescription des antalgiques

Règles de prescription d’un antalgique Prévenir la survenue de la douleur, Choisir la voie d’administration la plus simple (orale, rectale, sublinguale, transdermique), Prescrire à doses correctes, Prescrire en fonction de l’intensité de la douleur, Ajuster en fonction des réponses (24 h suffisent), Respecter les contre indications (++++) Utiliser les co-analgésiques.

Les règles de prescription et de délivrance des morphiniques Rédaction : Sur ordonnance sécurisée, datée et signée, Comportant les nom, qualité, n° adeli, coordonnées du prescripteur (adresse, numéro de téléphone) ainsi que les prénom, nom, âge et sexe du malade. Prescription en toutes lettres de la posologie, de la durée du traitement avec le dosage et le nombre de prises quotidiennes. Indications du nombre de médicaments prescrits dans le cadre réservé à cet effet. Durée de prescription = Prescription limitée 28 jours pour les formes orales et transdermiques (délivrance fractionnée pour 14 jours pour les formes transdermiques), 7 jours pour les formes injectables (28 jours en cas d’administration à l’aide de systèmes actifs pour perfusion) 1 mois renouvelable 3 mois pour le nubain et le temgésic.

Référence du médecin prescripteur Référence du patient Médicaments prescrit en toutes lettres Nombre de médicaments prescrits

Notion de seuils Dose Seuil Toxique Concentration sanguine efficace Index thérapeutique Seuil Analgésique Zone de Concentration insuffisante Temps

Associer les antalgiques! Dose Seuil Toxique Dose d'antalgique de niveau 3 associé à niveau 1 ± AINS Dose efficace pour antalgique de niveau 3 seul Seuil Analgésique Antalgique de niveau 1 ± AINS Temps