OMEDIT Modalités de prise en charge médicamenteuse des patients dans des EHPAD disposant ou non d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) Etude multicentrique réalisée en Alsace C Spielmann, MC Rybarczyk, B Michel ARS Alsace - Direction de la stratégie, de la qualité et de la performance - Appui à la performance et gestion du risque, OMEDIT

Contexte de l’étude Lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée 20% des hospitalisations des personnes âgées de plus de 80 ans sont liées tout ou partie à un médicament Préparation des EHPAD (établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes) à l’intégration des médicaments dans les forfaits soins 2009 : mission préparatoire (Lancry) et instauration d’une expérimentation dans un contexte de maitrise des dépenses de santé la LFSS de 2009 indique l’instauration d’une expérimentation de réintégration du budget médicament dans le forfait soins ce dispositif serait prévu pour réguler la consommation médicamenteuse selon des critères d’efficience mais aussi et surtout selon des critères de qualité et de sécurité.   La réintégration du budget médicament dans le forfait soins viserait les EHPAD approvisionnés par les officines ce qui correspond à environ 67% des EHPAD en Alsace. Une mission préparatoire à l’expérimentation a été menée, elle a été publiée dans le rapport lancry en aout 2009. Ce rapport indique que l’expérimentation devrait permettre de répondre à certaines questions telles que : quelle est la qualité de la prise en charge actuelle des patients, quelle est la qualité de la prestation pharmaceutique, comment calibrer l’enveloppe allouée aux EHPAD pour la part médicament. Pour ce dernier point :Une étude de la CNAMT de 2008 sur des EHPAD sans PUI de 4 regions de l’ouest de la France donnait un cout de traitement journalier pour les résidents affiliés au régime général de 4, 12 euros par jour et par patient.

Objectif de l’étude Réaliser une analyse comparative des modalités de prise en charge médicamenteuse des patients dans des EHPAD disposant ou non d’une PUI Estimation du coût des traitements journaliers /patient Evaluation des pratiques de prescription Population ciblée : personnes âgées de 80 ans et plus Les objectifs de l’étude menée pour ce mémoire étaient de : -faire un état des lieux des consommations des médicaments prescrit chez la personne âgée de 80 ans et plus en alsace - Faire une analyse comparative des modalités de prise en charge médicamenteuse des patients dans des EHPAD disposant ou non d’une PUI sur 3 volets : ▫avec un volet d’Evaluation des pratiques de prescription ▫ avec un volet Estimation du coût des traitements journaliers /patient ▫ avec un volet Evaluation des circuits du médicament

Méthode Etablissements 5 EHPAD sans PUI (expérimentation) 5 ,, avec PUI ~ 50 ordonnances/EHPAD retenues de façon aléatoire analysées un jour donné (recueil effectué selon les EHPAD entre juin et août 2010) Estimation du coût des traitements journaliers /patient référentiel utilisé = prix Assurance maladie Evaluation des pratiques de prescription grille d’indicateurs d’iatrogénie médicamenteuse Cette étude a été réalisée au sein de l’observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux, et de l’innovation thérapeutique integrée à l’agence régionale de santé d’alsace.   Pour réaliser le panorama régional de consommation des plus de 80 ans en Alsace nous nous sommes basés sur les données de la base Érasme (de l’assurance maladie). Pour l’étude comparative des établissements ont été contactés courant été 2010. 10 EHPAD ont été sollicités, 5 Ehpad qui sont rattachés à des PUI, 5 qui s’approvisionnent auprès d’officines afin de recueillir une cinquantaine d’ ordonnances de patient âgés de 80 ans et plus. Sur ces ordonnances les pratiques de prescriptions ont pu être évaluées, et une estimation des couts journaliers a été faite. Pour les pratiques de prescription, l’analyse à été faite d’après un grille d’indicateurs qualitatifs d’iatrogénie : des items venaient des kit proposés par la HAS, le CPGF, le questionnaire proposé dans l’étude menée par la coordination régionale des vigilances d’alsace. Des items retenus correspondaient aux items retenus pour l’experimentation. D’autres items se sont ajoutés suite à des discussions.  Sur ces 50 ordonnances un cout de traitement journalier à été estimé à partir des prix de remboursement de l’assurance maladie Pour évaluer les circuits du médicament des observations, interviews ont été réalisés sur les sites.

Grille d’analyse des prescriptions Sources : HAS, Collège professionnel des gériatres français, Coordination régionale des vigilances Centre régional de pharmacovigilance d’Alsace Pour l’évaluation des pratiques de prescription 469 ordonnances ont été recueillies 230 venaient d’EHPAD s’approvisionnant auprès d’officines 239 venaient d’EHPAD rattachés à des PUI pour chaque ordonnance, cette grille a ensuite été remplie.

Résultats – données épidémiologiques nombre de patients inclus : 469 EHPAD avec PUI EHPAD sans PUI Age (moyenne - min max) 87,18 ans 80 à 102 ans 87,80 ans 80 à 103 ans GMP 733,05 739,34 Avant de voir plus en détail les résultats on peut noter que les groupes Ehpad avec PUI ou sans PUI étaient similaires du point de vue de l’âge des patients ou du niveau de dépendance. La moyenne d’âge était comprise entre 87 et 88 ans dans les 2 groupes. Le GMP , évaluant le niveau de dépendance était compris entre 730 et 740 dans les 2 groupes en sachant que l’échelles va de 70 à 1000 avec pour 1000 le niveau de dépendance le plus élevé

moyenne : 4,40 € (max : 38,88 €)/jour Résultats - coût traitement journalier moyenne : 4,40 € (max : 38,88 €)/jour CNAMTS -2008 – EPHAD sans PUI – 4,12 € - Lancry nombre moyen de médicaments et coût de traitement journalier estimé (en euros) en fonction du niveau de dépendance Concernant le volet du coût des traitements : le coût de traitement journalier moyen était de 4, 40 euros. Un patient avait un coût de traitement journalier estimé de 38 ,88 (cout élevé du fait de traitement anticancéreux-anticoagulant). Le nombre de médicament délivré ou le cout de traitement journalier ne semble pas lié au niveau de dépendance. ON pour les GIR 1 à 6 à peu pres le même nombre de médicaments et de cout de traitement journalier. Les Gir 1 correspondent au niveau de dépendance le plus élevé

Coût de traitement journalier : répartition en fonction des classes pharmaco-thérapeutiques*. Les médicaments qui apparaissent comme les plus onéreux dans cette étude sont ceux de la classe système nerveux (dans l’etude panorama regional c’etait la classe cardiovasculaire) puis venaient les médicaments visant l’appareil digestif et ceux du système cardiovasculaire.

Classe système nerveux: répartition du coût de traitement journalier estimé Dans la classe système nerveux ce sont les médicaments contre la maladie d’Alzheimer qui apparaissaient comme les plus onéreux. Puis venaient les analgésiques.

Résultats - coût traitement journalier EHPAD avec PUI EHPAD sans PUI Estimation du coût (en euros) 4,64 (min 0 -max 17 ) 4,15 (min 0 - max 38,88) c’est dans le groupe EHPAD sans PUI que le cout de traitement journalier moyen était le moins élevé avec 4,15 euros. dans le groupe Ehpad avec PUI le cout de traitement journalier moyen estimé était de 4,64 euros. Ces coûts sont à mettre en lien avec le nobre de médicaments. Plus de médicaments étaient prescrit dans le groupe EHPAD avec PUI.

Résultats - évaluation des pratiques de prescription  Total PUI   Sans PUI Nombre d’ordonnances analysées 469 239 230 Nombre moyen de médicaments/ordonnance 8,31 9,09* (min 1-max 23) 7,50 (min 1-max 21) *différence statistiquement significative au seuil de 5 % entre PUI- sans PUI Concernant l’évaluation des pratiques de prescription, le nombre moyen de médicaments prescrits par ordonnance était de 8,31. Plus de médicaments étaient trouves par ordonnance dans le groupe avec PUI (jusqu'à 23 médicaments ont pu être retrouvés pour une seule personne) La clairance de la créatinine (indicateur d’une éventuelle insuffisance rénale) était rarement indiquée sur les ordonnances. Et n’était indiquée que dans des EHPAD avec PUI. Le poids du patient figurait sur environ la moitié des ordonnances. La durée de prise de chaque médicament était indiquée plus souvent dans les EHPAD sans PUI, cela peut venir du fait que lorsque l’on s’approvisionne dans les officines il faut indiquer une durée de traitement ou au moins un nombre de boites à délivrer. Dans les EHPAD avec PUI souvent la date d’arrêt du traitement n’est pas indiquée pour éviter que le médicament soit supprimé du logiciel à ladite date sans réévaluation du patient. La posologie et la répartition dans la journée de chaque médicament était indiquée dans quasiment tous les cas dans le groupe PUI (ici on peut noter que ce sont les logiciels qui l’ obligent).

Evaluation des pratiques de prescription L'ordonnance  Total Comprend des médicaments dont l’association est contre indiquée 1,49% Comprend association AVK+ antiagrégant de type acide acétylsalicylique à faible dose 0,85% Comprend plus de 3 antihypertenseurs 2,56% Comprend un antihypertenseur dit central 2,13% Comprend un vasodilatateur cérébral 12,37% Comprend un IPP 33,90% Comprend plus de 2 psychotropes, BZD incluses 17,48% Sur les ordonnances des associations ou médicaments inappropriés ont été retrouvés. Les résultats étaient quasiment identiques dans les 2 groupes. Sur environ 17% des ordonnances, il y a 3 psychotropes ou plus de prescrits. L’association de plusieurs psychotropes est à éviter (du fait du risque de confusion sédation chutes). Sur environ 12% des ordonnances, il y a une association de plusieurs benzodiazépines, associations à éviter : pas d’amélioration de l’efficacité et plus de risques d’effets indésirables. Des prescriptions de benzodiazépines à demi vie longue ont été retrouvées dans environ 13% des cas à éviter d fait de l’action plus marquée des benzodiazépine à longue demi vie avec l’âge, et de l’augmentation du risque d’effet indésirable (somnolence –chute). Les ordonnances ne comprenaient pas d’association d’AINS (pour cet item ont été inclus les AINS et l’acide acétylsalicylique à faible dose). Sur aucune ordonnance 3 diurétiques ou plus ont été prescrits. Dans de rares cas 4 ou plus antihypertenseurs étaient prescits. Sur certaines ordonnances des associations contre indiquées ont été retrouvées. Certaines étaient des contre indications relatives liés au niveau de kaliémie. Des associations déconseillées de type association AVK et Acide acétylsalicylique faible dose ont été trouvées :ces association sont à éviter du fait du risque hémorragique.   L’ordonnance comportait un vasodilatateur cérébral sur environ 13 % des ordonnances, médicaments à éviter car l’efficacité n’est pas clairement démontrée et qui ont pour la plupart un risque d’hypotension orthostatique. Des antihypertenseurs centraux ont été retrouvés sur quelques ordonnances. Ils sont à éviter du fait d’une sensibilité accrue chez les personnes âgées : avec risque de sédation centrale, bradycardie, syncope , hypotension Un nombre élevé de prescription d’inhibiteur de la pompe à protons a été retrouvé ; pourtant il apparaît peu probable que ces inhibiteur n’aient été prescrit que dans les bonnes indications de l’AMM cad pour les Reflux gastro oesophagiens, les ulcères ou en association a un AINS au vu de la prévalence des RGO-ulceres dans la population générale et du fait du peu d’utilisation d’AINS.

Quelle proportion de résidents fait l’objet d’une prescription de BZD au sein des EHPAD ? L'ordonnance  Total Comprend 1 BZD* 40,51 % Comprend plus de 1 BZD* 11,51% Comprend au moins une BZD à action prolongée 13,43% BZD et apparentés* Sur les ordonnances des associations ou médicaments inappropriés ont été retrouvés. Les résultats étaient quasiment identiques dans les 2 groupes. Sur environ 17% des ordonnances, il y a 3 psychotropes ou plus de prescrits. L’association de plusieurs psychotropes est à éviter (du fait du risque de confusion sédation chutes). Sur environ 12% des ordonnances, il y a une association de plusieurs benzodiazépines, associations à éviter : pas d’amélioration de l’efficacité et plus de risques d’effets indésirables. Des prescriptions de benzodiazépines à demi vie longue ont été retrouvées dans environ 13% des cas à éviter d fait de l’action plus marquée des benzodiazépine à longue demi vie avec l’âge, et de l’augmentation du risque d’effet indésirable (somnolence –chute). Les ordonnances ne comprenaient pas d’association d’AINS (pour cet item ont été inclus les AINS et l’acide acétylsalicylique à faible dose). Sur aucune ordonnance 3 diurétiques ou plus ont été prescrits. Dans de rares cas 4 ou plus antihypertenseurs étaient prescits. Sur certaines ordonnances des associations contre indiquées ont été retrouvées. Certaines étaient des contre indications relatives liés au niveau de kaliémie. Des associations déconseillées de type association AVK et Acide acétylsalicylique faible dose ont été trouvées :ces association sont à éviter du fait du risque hémorragique.   L’ordonnance comportait un vasodilatateur cérébral sur environ 13 % des ordonnances, médicaments à éviter car l’efficacité n’est pas clairement démontrée et qui ont pour la plupart un risque d’hypotension orthostatique. Des antihypertenseurs centraux ont été retrouvés sur quelques ordonnances. Ils sont à éviter du fait d’une sensibilité accrue chez les personnes âgées : avec risque de sédation centrale, bradycardie, syncope , hypotension Un nombre élevé de prescription d’inhibiteur de la pompe à protons a été retrouvé ; pourtant il apparaît peu probable que ces inhibiteur n’aient été prescrit que dans les bonnes indications de l’AMM cad pour les Reflux gastro oesophagiens, les ulcères ou en association a un AINS au vu de la prévalence des RGO-ulceres dans la population générale et du fait du peu d’utilisation d’AINS.

En conclusion Coût des traitements journaliers Liste en sus Livret du médicament Pratiques de prescription Par domaine pathologique: potentiel d’amélioration Concernant spécifiquement les BZD : 2 axes Durée moyenne de prescription (réévaluation) BZD à demi-vie longue En conclusion : -polymédication avec plus de 8 médicaments-potentiel d’amélioration des pratiques - cout au dessus de ceux du rapport lancry, une étude en couts réels devrait être menée - grande hétérogénéité des circuits que l’EHPAD soit ou non rattaché à une PUI  

Remerciements : Madame Alt (Médecin au CRPV), Monsieur Ballorin (Directeur d’Ehpad), Madame Boucon (Pharmacien-chef de service), Monsieur Cohen-Sebban (Médecin coordonateur), Monsieur Daniel (Pharmacien-chef de service), Madame Dreyer (Adjoint à la direction d’Ehpad), Madame Drogue (Pharmacien), Madame Guillard (Pharmacien), Monsieur Koeffel (Administrateur d’Ehpad), Monsieur Limouzin (Directeur d’Ehpad), Madame Lutringer (Pharmacien-chef de service), Madame Michalat (Pharmacien-chef de service), Monsieur Parret (Directeur d’Ehpad), Madame Ruffenach (Directrice d’Ehpad), Monsieur Tosi (Pharmacien-chef de service), Madame Weisse (Pharmacien-chef de service), Madame Welsch (Médecin au CRPV) et à nouveau Monsieur El Aatmani (Pharmacien-chef de service) et Monsieur Idoux (Cadre de santé et chargé de mission HAS).

Quel modèle cible pour le circuit du médicament en EHPAD ? Volet : sécurité Volet : efficience Logiciel d’aide à la prescription Gestion entourage familial Prescription médicale Bases de données certifiées Recyclage des médicaments non administrés Administration au malade Référentiels, Consensus Analyse pharmaceutique de la prescription Contrôle ultime médicament/patient Stockage Systématique Péremption, retrait de lot Préparation des doses à administrer Projet de décret PDA On peut imaginer un modèle cible du circuit du médicament avec des points en vert pour améliorer la sécurité en bleu pour améliorer l’efficience. La prescription médicamenteuse devrait être réalisée sur logiciel . Cela peut poser problème même dans les ehpad disposant de logiciel étant donné qu’il y a un nombre important de médecins prescripteurs et qu’ils ne sont pas tous formés. La prescription par logiciel permet aussi une surveillance des interactions grâce au logiciel expert associé. L’analyse pharmaceutique devrait être systématique. Pour la préparation des doses à administrer un projet de décret est en cours il devrait permettre de re-situer la place des soignants et du pharmacien dans la préparation de pilluliers. L’automatisation permettrait d’éviter un certain nombre d’erreurs lors de la prépartation des doses à administrer. La délivrance devrait de préférence être nominative en doses individualisées. De façon hebdomadaire si possible pour palier au changements de traiatements. Concernant le stockage, les péremptions devraient être fréquemment cherchées-des sytemes devraient être envisagées en cas de retraits de lots. Avant administaration : un contrôle ultime au lit du patient devrait être possible. Un système de recyclage devrait être realisé. LE gestion de l’entourage familial semble importante au cas ou des médicaments ramenes par la famille sont donnés à coté de ceux prescit et pour lesquels le corps soignant de l’EHPAD ets au courant. Délivrance nominative des médicaments en doses individualisées Automate médecin Hebdomadaire pharmacien soignant 17