LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

Définition Affection inflammatoire d’étiologie inconnue de la muqueuse intestinale qui peut s’étendre du rectum au caecum

Distribution des lésions de la RCH Du rectum (constant) jusqu’au caecum: Rectite:40% Rectosigmoidite:30% Angle droit: 15% Pancolite: 15%

Epidemiologie de la RCH Prévalence: 30 a 100 cas/ 100000 hab Incidence: 3.5 nouveaux cas/ 100000 hab Cas familiaux – frequents / crohn Tabac et atcd d’appendicectomie protégerait du risque de RCH Facteurs génétiques probables

Histologie RCH Inflammation chronique superficielle (muqueuse et sous-muqueuse), uniforme et diffuse, sans zone de muqueuse saine Œdème et infiltrat inflammatoire ( polynucléaires) Nombreux abcès cryptiques+++ Modifications architecturales des glandes PAS de granulomes epithelioides +++ (# crohn)

Clinique RCH Antécédents de symptômes digestifs Rectorragies +++ Diarrhée glairo-sanglante Syndrome rectal ( douleurs, ténesmes: tension douloureuse, faux besoins) Douleurs abdominales à type de coliques précédant les selles

Classification de Truelove Selles sanglantes Fièvre Pouls Hb VS => Colite grave de RCH

Endoscopie RCH Atteinte diffuse sans intervalle de muqueuse saine+++ Muqueuse érythémateuse avec aspect granité et friable, saignant au contact Ulcérations superficielles => au max profondes et étendues dans les colites graves+++ Muqueuse atrophique (microcôlon) Pseudopolypes cicatriciels

Rectite

RCH

Complications aiguës Colite aiguë grave +++ Perforation colique, colectasie et Mégacôlon toxique forme sévère avec distension colique aiguë Abcès intra ou rétro-péritonéal Hémorragie digestive massive Phlébites, embolie pulmonaire

Colite aigue grave Urgence vitale médicochirurgicale : Risques: colectasie, perforation, mort Septicémie, hémorragie massive, thrombophlébites A) Critères de sévérité clinico-biologiques : CRITERES DE TRUELOVE

Classification de Truelove Selles sanglantes Fievre Pouls Hb Vs => Colite grave de RCH

B)- Critères de sévérité morphologiques: 1 )ASP/ Tomodensitométrie Dilatation colique, pneumopéritoine. 2) Examens endoscopiques Signes endoscopiques de gravité : Ulcérations profondes (musculeuse) Superficie des ulcérations profondes Décollement muqueux ± ulcérations en « puits »

Complications chroniques Cancer colo-rectal> 8-10 ans++ Complications osseuses = déminéralisation Complications nutritionnelles

Evolution Maladie chronique évoluant par poussées 50 à 70 % de rechute dans la 1ère année. Rémission prolongée 10 % 20 % de colectomies Facteurs protecteurs Antécédents d’appendicectomie Tabac

Diagnostic différentiel Origine infectieuse: campylobacter, salmonelle, yersinia, Clostridium difficile, virale,Tuberculose intestinale Appendicite ,Sigmoidite , Ischémique Grossesse ectopique Entérite radique Cancer du colon AINS Crohn

Retentissement de la maladie Altération de la vie quotidienne +++ Parfois absentéisme et incapacité au travail Caractère imprévisible des poussées et de leurs durée Anxiété et dépression. Espérance de vie peu modifiée

Traitement médical 5- Aminosalicylés ( 5-ASA) Anti-inflammatoires de contact Per os , suppositoires et lavements Mésalazine (Pentasa, Rowasa, Quadrasa) =>poussées peu sévères et entretien

Corticoïdes PO, IV, Lavement Traitement de base des poussées de MICI Décroissance progressive 60 à 90 % de rémission 30% de corticodépendance Budésonide (Entocort) dans les formes coliques droites de la MC Effets secondaires +++ (Cushing, Ostéoporose, ostéonécrose, Cataracte, glaucome, troubles psychiques, diabète, insuffisance surrénale …) => poussées modérées a sévères

Les immunosuppresseurs Azathioprine (Imurel) PO délai d’action de 2 à 3 mois Pancréatite aiguë, cytopénies, infection, hépatite Méthotrexate : Hépatopathies, cytopénies, infection, pneumopathie Ciclosporine (RCH) IV et PO HTA, infection, insuffisance rénale …

Anti-TNF: Infliximab Rémicade Traitement d’induction ou traitement d’entretien En milieu hospitalier perf de 2 h + surveillance de 2 h Prémédication 200 mg d’hydrocortisone (AC anti-infliximab) Antibiotiques Nutrition parentérale

Traitement de la colite aiguë sévère Hospitalisation Score de gravité clinico-biologique Eliminer complication chirurgicale A jeun Corticothérapie IV  Nutrition parentérale Prévention des complications thrombo-emboliques Si pas de réponse après 5 jours  ciclosporine iv ou anti TNF ou chir

Traitement chirurgical RCH Colectomie totale et anastomose iléo-anale Colectomie totale et anastomose iléo-rectale Coloproctectomie totale et stomie définitive

AIA 80 % des colectomies Réservoir en J 6-8 selles / j 40% d’incontinence Troubles sexuels Diminution de la fertilité Risque de pouchite (15 %)

AIR 4-5 selles / j Incontinence 1 à 15 % Cancer sur le rectum restant Rectite récidivantes 30 à 50 % Proctectomies secondaires

Conclusion Maladies chroniques de cause inconnue Diagnostic souvent difficile = faisceau d’argument clinique, endoscopique et histologique Évolution imprévisible (rémission, poussées) Traitement variable en fonction de la sévérité de la maladie Difficile à vivre au quotidien (intérêt des associations)