IFSI BICHAT Dr Bruno Didier LEMOINE drlemoine@free.fr « SITUATION DE CRISE » IFSI BICHAT Dr Bruno Didier LEMOINE drlemoine@free.fr

DEFINITIONS L’Agressivité : CMPT, conscient ou non, visant à nuire, humilier, contraindre, dégrader ou détruire.   Les Conduites Agressives : Conduites imposant 1 dommage (altération, privation ou souffrance.): à l’autre (hétéro-agressivité) ou à soi-même (auto-agressivité) 

DEFINITIONS La Violence : Situation d’interaction dans laquelle un ou plusieurs acteurs recourent (toujours) à la force pour agir, et manifestent une conduite agressive, en portant atteinte à un ou plusieurs autres (à des degrés variables): soit dans leur intégrité physique ou psychique (morale), soit dans leur possessions, soit dans leur participation symboliques et culturelles ;

DEFINITIONS Cette réaction violente Peut s’exprimer par un comportement verbal et /ou physique. Peut être une réaction normale à une situation de contrainte C'est son intensité et sa répétition qui pose problème. Les passages à l’acte présupposent chez la personne la rencontre de : un état psychique émotionnel, affectif et cognitif, d’un certain type, et d’une situation contextuelle, facilitatrice ou activatrice.

DEFINITIONS Différentes approches tentent de définir ce qu’est et d’ou vient la violence : Approche biologique : Absence de marqueur biologique spécifique ; Rôle de l’hypothalamus, déficit sérotoninergique,et de la testostérone. Tout n’est pas génétique. Approche de la psychologie sociale : agressivité = CMPT social appris. Approche psychanalytique : diverses hypothèses sur l’agressivité. Pour Freud, l’agressivité renvoie à la pulsion de mort. Pour d’autres, l’agressivité ne serait qu’une réponse adaptative à la frustration et aux conflits psychiques.

L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE Les soignants sont au quotidien confrontés aux comportements violents de certains patients: Mission = accueillir, rassembler  pas là pour empêcher la violence de s’exprimer mais bien au contraire, pour lui donner les moyens de se manifester de manière structurante et positive.

L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE Ainsi mise en perspective, la violence ≠ simple projection d’une énergie interne = tentative + ou - réussie d’adaptation à l’environnement. C’est à partir de ce postulat que notre rôle et notre attitude prend tout son sens.

L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE L’acte violent, parce qu’il remet en cause l’intégrité physique et psychique de celui à qui elle est adressée, l’ empêche de penser.   Or il s’agit pourtant de réfléchir suffisamment afin de pouvoir assurer une prise en charge efficace.  Il est donc primordial pour tout soignant, de se préparer à ces situations, de façon à pouvoir les aborder le mieux armé possible. Le rôle du soignant face à la violence s’inscrit dans le cadre d’une gestion collective de la situation par l’ensemble des acteurs du soin, qui mobilise des stratégies de prévention, de concertation et d’organisation pour limiter le phénomène de violence, assurer la sécurité tant des autres patients que des professionnels et garantir la qualité des soins.

L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE Les problèmes de la sécurité lors d’interventions dans des « situations de crise » : (…) La propension à l'agir extrême ou dangereux n'est pas uniquement une propriété du patient, mais toujours relative à un contexte. est inversement proportionnelle à l'aptitude du patient et de son entourage à mettre en mots ce qui se vit et ce qui se passe

L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE Dès lors, le rôle des soignants est de tenter de changer le contexte à risque grâce à une intervention susceptible d'entraîner une bifurcation dans un sens davantage thérapeutique. Pour cela, les soignants ne doivent jamais perdre de vue 3 choses :   Crise = perturbation aiguë du fonctionnement interne du patient . Manque ou absence de faculté d’adaptation  Blocage se manifestant par des symptômes tels que l’agressivité ou la violence L’aide à verbaliser est, dans ces moments, beaucoup plus importante que l’aide à solutionner.

SITUATION DE CRISE : LES SIGNES ANNONCIATEURS UNE SITUATION DE CRISE EST ANNONCEE PAR LA SURVENUE D’ELEMENTS PREDICTIFS D’1 PASSAGE A L’ACTE DANS UNE SITUATION COMPORTANT UN RISQUE AVERE DE CMPT VILOLENT

SITUATION DE CRISE : LES SIGNES ANNONCIATEURS Eléments prédictifs à TOUJOURS RECHERCHER : ATCD de CMPT violents Port d’armes Facteurs sociaux Sexe masculin, jeunesse Toxicomanie/alcoolisme Incapacité à rester en place Refus de s’asseoir Sursauts et immobilisation avec ébauche de gestes de menace ou de défense Changements brutaux inexpliqués d’activité Menaces, insultes Voix modifiée (timbre, rythme) Tension musculaire

SITUATION DE CRISE : LES SIGNES ANNONCIATEURS LE RISQUE DE CMPT VILOLENT Peut être évalué sur la base de l’existence : de Facteurs Psychopathologiques (au moment du passage à l’acte) et de Situations Contextuelles Dégradées.

SITUATION DE CRISE : LES SIGNES ANNONCIATEURS Parmi les Troubles Psychopathologiques les troubles psychiatriques eux-mêmes troubles de la personnalité les associations Tb psy et/ou personnalité + dépendance addictive les ATCD Ψ de l’enfance et de l’adolescence les ATCD de passage l’acte

SITUATION DE CRISE : LES SIGNES ANNONCIATEURS Parmi les Situations Contextuelles dégradée Les carences thérapeutiques : Le manque de rigueur clinique, traitement inapproprié ou de durée insuffisante changements de situation rapide et non accompagnés sur le plan thérapeutique Toute situation imposée au sujet et perçue comme menaçante, mettant en jeu les mécanismes de perte de contrôle.

SITUATION DE CRISE : LES SIGNES ANNONCIATEURS Parmi les Situations Contextuelles dégradée 5 Situations à risque de violence : L’attente : La stagnation à un même endroit : L’opposition de l’équipe aux exigences du patient Le fait de déshabiller les personnes ou de pratiquer des soins invasifs : Les facteurs liés au personnel : ne pas se présenter ; ne pas expliquer au patient…

LES MANIFESTATIONS DE LA SITUATION DE CRISE Conduites hétéro-agressives  Isolées: décompensation brutale d'une structure normale de la personnalité trop mise à mal par l'envirt (traumatisme, fatigue, accumulation d'échecs…) : Agressivité, agitation sans but défini : crise clastique Comportement anti-social grave  

LES MANIFESTATIONS DE LA SITUATION DE CRISE Conduites hétéro-agressives  Répétées : en lien avec des Troubles de lapersonnalité. Conduites anti-sociales / Pervers Troubles du CMPT chez les épileptiques Schizophrènes / Paranoïaques, Maniaques Névrosés, mais leur Surmoi fait qu’ils agressent peu  

LES MANIFESTATIONS DE LA SITUATION DE CRISE Conduites auto-agressives & suicidaires : Isolées le + svt: pas de structure psychopathologique particulière. Organisées, liées à une structure ou un épisode pathologique : Dépression "névrotico-réactionnelle" Schizophrénie : Répétées (TS & automutilations) : Trouble de la personnalité, schizophrénie, etc  

NOTION DE SITUATION DE CRISE L’URGENCE EN PSYCHIATRIE = Demande dont la réponse ne pt ê différée  nécessite une réponse rapide et adéquate pour atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique.

NOTION DE SITUATION DE CRISE 3 grandes catégories d’urgences psychiatriques : Urgence Psychiatrique Pure  Urgence Psychiatrique Mixte : Etats Aigus Transitoires: 70 % Sympt = R° émotio survenant sur un terrain psychologique vulnérable à la suite d’évènements/conflits/Détresses : TS,OH Situation = Crise à laquelle il faut répondre

NOTION DE SITUATION DE CRISE Nous retiendrons que l’Urgence Psychiatrique comporte : un aspect d’urgence des pathologies psychiatriques, c’est l’urgence psychiatrique vraie. un aspect de crise sans pathologie psychiatrique d’emblée repérable, c’est la Situation de crise

NOTION DE SITUATION DE CRISE  L’expression symptomatique. est caractérisée par le paroxysme, l’excès, et l’explosion se situe dans le champ de l’acte et non du dire est bruyante et mobilisatrice pour tout le monde CE CARACTÈRE DRAMATIQUE ET EXPLOSIF NE TOLÈRE PAS UNE RÉPONSE DIFFÉRÉE.

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE 1 Caracteristiques de ressources de la structure Moyens et Techniques à mobiliser pour répondre aux situations de violence : Protocole d’Intervention face à 1 CMPT violent Diffusés auprès des soignants et actualisés Connus des soignants qui les appliquent

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE 1. Caracteristiques de ressources de la structure Formation des Soignants sur divers thèmes : Reconnaissance des facteurs de risques prédictifs et des CMPT précurseurs verbaux ou physiques du patient dans l’escalade d’un acte violent Tech et intervent° préventives limitant l’escalade de la violence Organisation et la procédure d’appel du renfort humain (IDE & MDG +/- sécurité, police Organisation et la procédure de l’installation en CSI

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE L’Organisation de la structure de soin. L’équipe soignante doit faire preuve de : Communication : Informer régulièrement le patient et ses proches du déroulement des soins Coordination efficaces dans les actions des ses différents membres afin de permettre une intervention rapide et sécurisée Evaluation des situations de violence Soutien administratif et psychologique : mis à la disposition du personnel victime d’1 acte violent

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE 2. Caracteristiques de Processus Prise en compte du contexte Prévention des risques S’infirmer des dispositions à prendre si CMPT violent Veiller à répondre aux besoins des patients Evaluation de la Dangerosité Avoir 1 vision globale de la situation et dépister: - CMPT précurseurs verbaux et physiques d’escalade - Facteurs prédictifs augmentant l’occurrence d’acte violent - Recueil des infos indispensables auprès des intervants Distinguer alors 2 situations : CMPT précurseurs d’escalade & passage à l’acte

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE Risque de Violence Imminente Les 5 points à ne jamais oublier:  Nous sommes face à une personne en souffrance Il s’agit d’agir dans l’intérêt de ce patient Tout retard à la prise en charge majore le risque de violence Ne pas mettre inutilement en danger l’équipe soignante En cas d’impossibilité d’approcher le patient, faire appel à l’équipe de renfort voire celle de sécurité de l’établissement

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE Risque de Violence Imminente Les 10 Lignes de Conduites à tenir : Garder le calme & Contrôler ses propres émotions. Se rendre disponible et attentif : écouter son vécu émotif du patient. Lui d’exprimer ses émotions et ses besoins. Entretien & Examen Psychiatrique :  Analyser rapidement la situation : Evaluer le risque /patient, soi et entourage Elaborer un plan de soin avec l’équipe soignante, Prise rapide de Décision Thérapeutique Créer une Alliance thérapeutique Orientation dans le dispositif de soin en aval

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE Risque de Violence Imminente Les 10 Lignes de Conduites à tenir : Garder le calme & Contrôler ses propres émotions. Se rendre disponible et attentif : écouter son vécu émotif du patient. Lui d’exprimer ses émotions et ses besoins. Entretien & Examen Psychiatrique :  Analyser rapidement la situation : Evaluer le risque /patient, soi et entourage Elaborer un plan de soin avec l’équipe soignante, Prise rapide de Décision Thérapeutique Créer une Alliance thérapeutique Orientation dans le dispositif de soin en aval

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE Violence Avérée Application du protocole d’Intervention Locaux adaptée Sécuriser la situation Prise en charge relationnelle Traitements médicamenteux: ultime recours Contention physiques : ultime des ultimes recours Surveillance et orientation Glycémie capillaire & SaO2 Evaluation à distance des interventions en termes d’organisation, de technique et de moyens et de résultats

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE Violence Avérée 3. Sécuriser la situation Ne pas rester seul : S’assurer de la possibilité des renforts Identifier les Intervenants Recueillir des informations fiables Isoler le patient Eloigner l’entourage & les perturbateurs Eloigner les objets dangereux Protéger le personnel et les patients Solliciter le cas échéant la présence de tiers rassurants Modifier si besoin le lieu d’intervention

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE Violence Avérée 4. Prise en charge relationnelle Principe: Agir en binôme dans la mesure du possible Identifier clairement le rôle de chacun Attitude compassionnelle, calme, respectueuse Une seule personne dirige les débats.

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE Violence Avérée 4. Prise en charge relationnelle Modalités: Respecter 4 précautions  : iso, yx, entre 2, 1/3 Se présenter verbalement et non verbalement Se montrer patient et disponible S’entretenir avec le patient Anticiper le sabotage possible des rivaux Rechercher si possible l’aide des proches (évite clivage) Replacer les évènements dans le contexte, dans le vocabulaire du patient Expliquer l’examen et les soins

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE 3. Caracteristiques de résultats Rapports soignants / soigné courtois et valorisants. Contexte de soins non stressant pour patient & soignants Dépistage des Facteurs de Risque clinique et tous signes d’agressivité. Mises en œuvre rapide d’actions si signes d’agressivité Le soignant sait comment se comporter face au patient présentant un comportement violent Dénombrement et analyse des situations violentes Des améliorations sont apportées au processus de gestion de ces situations