Sécurisation du circuit du médicament Programme de gestion des RISques liés au circuit du MEdicament Sécurisation du circuit du médicament Risques liés au circuit Points clés Outils et techniques Analyse de scenario OMEDIT Aquitaine Commission Sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques 1

Sécuriser le circuit du médicament : pourquoi ? Un circuit complexe : complexité risque d’erreur 2 2

Prescription Surveillance Dispensation PATIENT Administration SERVICE DE SOINS Prescription transmission PHARMACIE Surveillance Dispensation PATIENT LOGISTIQUE Administration Transport Détention réception 3 3

Risques liés au circuit 4 4

Evènement Iatrogène Médicamenteux (EIM) POUR LE PATIENT Evènement Iatrogène Médicamenteux (EIM) Erreur médicamenteuse : écart évitable par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge médicamenteuse du patient [...] qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient. (Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC, janvier 2006) CAUSE Iatrogénie : ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale ou de recours aux soins ou de l’utilisation d'un produit de santé. (Glossaire des vigilances, afssaps, juillet 2007) CONSEQUENCE 5 5

Risques liés au circuit : les conséquences EIM : quelques chiffres… Incidence des EIM en France (ENEIS, 2004) 1,6 % des admissions hospitalières (soit 1 EIM toutes les 62 admissions) 1,3 ‰ journées d’hospitalisation (soit 1 EIM toutes les 770 journées d’hospitalisation) Incidence des EIM aux Etats-Unis (1966 – 1996) 6,7 % d’EIM graves 0,32 % EIM avec décès Entre la 4éme et la 6ème cause de décès, toutes causes confondues 6 6

Risques liés au circuit : les conséquences EIM : exemples… Décès d’un patient opéré à la suite de l’administration de Baralgine® injectable non prescrite malgré une contre-indication notée Insuffisance rénale, névrite rétro-bulbaire et surdité chez un enfant de 11 ans à la suite d’une erreur de posologie résultant de la confusion entre cisplatine et carboplatine Décès d’une fillette de 5 ans à la suite de la perfusion de 1,5 g de quinoforme injectable au lieu de 125 mg Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux. In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999 7 7

Risques liés au circuit : les conséquences EIM : exemple de déroulement Prescription d’entrée d’un patient épileptique majeur : Alepsal® + Di-hydan® + Dépakine® Recopiage du traitement sur la feuille de prescription par l’IDE : oubli de l’Alepsal® Di-hydan® non commandé à la pharmacie par l’IDE qui part en congés sans informer ses collègues Administration d’1 anti-épileptique sur 3 pendant 4 jours Crise d’épilepsie entraînant la découverte de l’omission des 2 anti-épileptiques 8 Source : projet SECURIMED 8

Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : quelques chiffres… 5,3 erreurs pour 100 prescriptions écrites (Bates, 1997) 19 % des doses dispensées et administrées avec une erreur (Barker, 2002) Les erreurs graves concernent surtout l’étape de prescription (39 %) et l’étape d’administration (38 %) (Leape, 1995) 1 à 2 % des erreurs de médication à l’origine d’EIM et 7 % auraient pu l’être (Leape, 1995) 9 9

Risques liés au circuit : les causes Etude des erreurs médicamenteuses observées lors de l’administration 1455 médicaments observés 123 écarts (8,5 %) % 10 Source : projet SECURIMED 10

Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de prescription : Sévrédol® 10g au lieu de 10mg Erreurs sur les substitutions Erreur de lecture : préparation de Préviscan® à la place de Primpéran® Confusion liée à la ressemblance de la dénomination des noms de médicaments : par exemple, Corvasal® et Coversyl® Confusion liée à la ressemblance des conditionnements : par exemple, Coversyl® et Diamicron® 11 Source : projet SECURIMED 11

Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : exemples… Erreurs sur le dosage : Digoxine® adulte au lieu du dosage pédiatrique, Diprivan® 2% au lieu de 1% Confusion entre Claforan® et Clamoxyl® Erreur de préparation : administration de Solupred® sans dissoudre le comprimé Confusion entre deux patients ayant le même nom et le même protocole de chimiothérapie Erreur de patient (voisin de chambre) : insuline, chimiothérapie, héparine 12 Source : projet SECURIMED 12

Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de durée de perfusion : Aracytine® en 12h au lieu de 2h Administration d’un médicament non prescrit suite à une erreur de recopiage Oubli d’administration d’un médicament protecteur vésical pendant une chimiothérapie Retard de traitement antibiotique de 5 jours lié à un oubli de commande et à l’absence du pharmacien … 13 Source : projet SECURIMED 13

Risques liés au circuit : les causes Origine des erreurs Les 7 premiers défauts du système (78 % des erreurs) Défaut de connaissance sur le médicament Défaut de contrôle du bon médicament et du dosage Disponibilité des informations sur le patient Transcription des prescriptions Contrôle des allergies Traçabilité des prescriptions Communication entre service Problème principal : l’accès aux informations Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux. In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999 14 14

Points clés 15 15

Points clés Projet institutionnel et multidisciplinaire 16 16

Points clés : Communiquer Communication générale : Programme de formation sur le circuit du médicament Programme de formation sur le bon usage des médicaments Communication ciblée : Binôme préparateur – IDE : disponibilité des médicaments, procédures particulières d’approvisionnement, conditions de conservation, modalités d’administration, … Binôme médecin – pharmacien : aide aux décisions thérapeutiques médicamenteuses Avec le patient : historique médicamenteux, fiches pratiques, ateliers thérapeutiques 17 17

Points clés : Recentrer les professionnels sur leurs missions (ré-)Affecter les tâches au personnel compétent Mettre en place des environnements de travail permettant d’éviter les interruptions de tâches (prescription, analyse pharmaceutique, préparation des doses, administration, information du patient) 18 18

Points clés : Informatiser, automatiser Profiter des outils technologiques mais Risques spécifiques : erreurs de saisie, difficultés d’interfaçage, pannes, … Ne se substitue pas aux contrôles humains Responsabiliser les utilisateurs 19 19

Points clés : Déclarer et exploiter les erreurs Inciter à déclarer : développer une culture non punitive utiliser des supports de déclaration simples accompagner les déclarants utiliser des logiciels de gestion des risques Analyser les erreurs et organiser des retours d’expérience Informer les professionnels concernés : information générale, par pôle, par service 20 20

Points clés : Évaluer les actions de sécurisation Quelques exemples : Évaluation de la culture de sécurité Suivi du nombre de plaintes relatives au circuit du médicament Enquête portant sur la prescription Évaluation de la conformité de l’administration par rapport à la prescription … 21 21

Outils et techniques 22 22

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport . Détention réception 23 23

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Informations sur le patient : des sources sûres patient, confrères résultats d’examens dossier médical (papier ou informatique) Informations sur le médicament : des sources actualisées livret thérapeutique ouvrages banques de données informatiques pharmacien, pharmacovigilance, … Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport Détention réception 24 24

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Aide à la prescription : protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques outil informatique pharmacie clinique : avis pharmaceutiques, discussion, présence pharmaceutique dans les services Support de prescription : support papier sécurisé support informatique Lisibilité de la prescription, précision des conditions pour les prescriptions conditionnelles Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport Détention réception 25 25

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT Analyse pharmaceutique : Informations sur le patient : prescription, prescripteur, IDE, accès au dossier médical Informations sur le médicament Avis pharmaceutiques : information et proposition, tracés transmission Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport Détention réception 26 26

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT Préparation des doses : globale < reglobalisée < nominative pour un mois (EHPAD), une semaine (SSR), 2-3 jours (médecine), extemporanée (réa) centralisée ou décentralisée manuelle : plans de cueillette, chariots à plateaux, piluliers adaptés, seringues orales automatisée : interfacé au logiciel de prescription, distribution, préparation nominative, formes buvables, traçabilité Prescription transmission Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport Détention réception 27 27

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT Préparation des doses : reconditionnement en forme unitaire préparations magistrales (cytostatiques, nutrition parentérale) Délivrance des informations : générale ou ciblée Prescription transmission Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport Détention réception 28 28

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Surveillance Dispensation PATIENT Personnel dédié (coursiers), automatisation (rail, tortue) Respect de la chaîne du froid : contenants isothermes, accumulateurs de froid, signalisation, remise en main propre Administration Transport Détention réception 29 29

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Surveillance Dispensation Contrôle des médicaments à réception Dispositif de rangement de taille adaptée : armoire à pharmacie, réfrigérateur, chariot d’urgence Séparation des différents dosages, des médicament de présentations semblables (atropine – adrénaline) PATIENT Administration Transport Détention réception 30 30

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Surveillance Dispensation Date de péremption disponible pour toutes les unités détenues, gestion des périmés Contrôle des températures Gestion informatique des armoires de service : armoires informatisée interfacées avec le logiciel de prescription PATIENT Administration Transport Détention réception 31 31

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT Information sur le patient (dossier médical), sur les médicaments (sources actualisées, pharmacie) A partir de l’original de la prescription, proscrire les recopiages infirmiers Vérification systématique de l’identité du patient, du médicament (nom, dosage), de sa péremption, de son aspect Formes galéniques et matériel de préparation ou d’administration adaptés transmission Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport Détention réception 32 32

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Surveillance Dispensation Enregistrement : des administrations et des non-administrations ou administrations partielles, de leur cause (refus du patient, médicament non disponible, …), informatisation Retour des médicaments non administrés à la pharmacie PATIENT Administration Transport Détention réception 33 33

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT Information sur le patient, les médicaments Formalisation de la transmission des informations Protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques Enregistrement : dossier infirmier (papier ou informatisé) transmission Surveillance Dispensation PATIENT Administration Transport Détention réception 34 34

Outils et techniques Prescription Surveillance Dispensation PATIENT transmission Surveillance Dispensation PATIENT Consultation pharmaceutique à l’entrée, à la sortie, vérification de la compréhension des informations Ateliers thérapeutiques Documents clairs et pertinents destinés aux patients Administration Transport Détention réception 35 35

Analyse de scenario 36 36

Analyse de scénario Sur le cahier d’approvisionnement global de l’armoire à pharmacie, il est demandé à la Pharmacie du Mopral ® gélules à 10 mg. Le préparateur écrit : « non détenu » et ne délivre rien. Deux jours après, le médecin téléphone au pharmacien et se plaint que sa patiente n’a toujours pas reçu le médicament demandé. Le Pharmacien répond que ce problème ne lui a pas été signalé par le préparateur, que l’infirmière aurait dû en faire part au médecin et n’aurait jamais dû laisser son malade sans traitement, et enfin qu’il existe une liste des médicaments détenus en stock à l’hôpital (livret thérapeutique) qui a été remise à tous les médecins. 37 37

Analyse de scénario Erreur principale : à la pharmacie : demande non satisfaite et non transmise par le préparateur au pharmacien. 38 38

Analyse de scénario Autres erreurs : défaut de connaissances du prescripteur des médicaments disponibles à la pharmacie prescription d’un produit ne figurant pas sur le livret thérapeutique absence de vérification de la dotation du service absence d’analyse pharmaceutique de la prescription absence de traçabilité de la non administration d’un médicament prescrit 39 39

Analyse de scénario Évènement évitable Facteurs contributifs : conditions d’accès à la liste des médicaments détenus à l’hôpital communication entre professionnels communication entre services responsabilisation des différents acteurs Évènement évitable 40 40

Analyse de scénario Défenses qui auraient pu éviter cet événement : Consultation régulière du livret thérapeutique par les prescripteurs Analyse de la prescription par le pharmacien Signalement par le préparateur des problèmes de préparation au pharmacien Recherche de solutions par le pharmacien Incitation à la recherche d’informations auprès d’autres professionnels en cas de doute ou de problème 41 41

Analyse de scénario Défenses qui auraient pu éviter cet événement : Systèmes d’information facilitant les échanges entre services cliniques et pharmacie Signalement par l’infirmière des problèmes d’administration au prescripteur Traçabilité de la non administration d’un médicament prescrit Responsabilisation des différents acteurs du circuit du médicament 42 42