PNEUMOCYSTOSE

Mme B., 46ans Consultation au CAL : Dyspnée+++; fièvre à 39,5°C; TA 10/8; SatO2: 72% , après 10 mn de marche: 55% S’améliore sous masque d’O2 et Perfalgan Adressée en réa pour suspicion de pneumocystose; à l’arrivée : T°: 38,1°C; SatO2: 100% sous 3l/mn; TA: 8/4 Toux sèche

ATCD VIH + ; connu depuis août 04, non bilanté, non traité Adénocarcinome infiltré du sein G Mammectomie partielle; Radio-, Chimio- et Hormonothérapie (Tamoxifène) Onchocercose néonatale -> Cécité HTA (Détensiel et Aldactone) Obésité jusqu’en 90 Tabac: 100 paquets-années ; arrêt depuis 3 mois Infection bucco-dentaire (96) Personnalité anxieuse (Stablon, Lexomil pdt 20 ans)

Examen clinique AEG: Amaigrissement +++ (depuis 1-2 mois), anorexie, asthénie Pulmonaire: Toux sèche Crépitants aux 2 bases, +++ à G Adénopathies Candidose buccale Oppression rétrosternale à l’effort

Examens biologiques Anémie macrocytaire hypochrome régénérative Hb:4,7mmol/l; VGM: 108,7fl; CCMH: 19,7mmol/l, réticulocytes: 28,5/mm3 Lymphopénie GB: 4400/mm3; L: 400/mm3; taux T CD4+: 28/mm3 CRP : 24 mg/l LDH : 499 U/l Gazo: pH= 7,34; PaCO2= 48,8; PaO2= 131,1; SatO2 = 98,5%; HCO3-: 26 Sous 6l/mn avec les lunettes

Radio du thorax initiale

Prise en charge en réa J1: Bactrim + Lederfoline AB probabiliste: Oflocet, Rocéphine Oxygénothérapie (3l/mn; VNI) J2: Rajout de Solumédrol 40mg Atarax J3: Confirmation du diagnostic de Pneumocystose au LBA arrêt d’AB Transfusion 2 culots de GR

PNEUMOCYSTOSE

Contexte d’immunodépression Greffés Hémopathies lymphoïdes malignes Certaines maladies congénitales Ciclosporine, corticoïdes VIH CD4 < 200/mm3 Infection opportuniste la plus fréquente Mode d’entrée le plus fréquent dans le SIDA

Physiopathologie Pneumocystis carinii, champignon proche des protozoaires. Se loge dans les alvéoles pulmonaires, et induit : Hypertrophie septale Œdème interstitiel Infiltration de cellules mononuclées Responsables de : ↑perméabilité alvéolo-capillaire ↓diffusion transmembranaire, altération des échanges gazeux ↓compliance, de CPT, de CV

Présentation clinique Début discret Toux sèche Fièvre ( 38-40°C ) Sensation d’oppression rétro-sternale Dyspnée plus tardive Signes extra pulmonaires : Candidose orale, dermite séborrhéique visage, lymphadénopathie généralisée Ausc° : -svt normale -râles crépitants = svt signe tardif dans épisodes graves -parfois wheezing, bronchospasme (bronchodilatateurs)

Présentation radiologique Infiltrat interstitiel bilat Péri hilaire S’étend secondairement aux champs inf et sup Sommets préservés Atypique : Pneumothorax Cavitation Kystes …

Diagnostic Suspecté devant : Signes cliniques Radio pulmonaire Éventuellement biologie : Leucopénie Ig très perturbées LDH augmentée (bon marqueur pronostique) Gazométrie artérielle: Hypoxémie Utile au diagnostic, au pronostic

Diagnostic de certitude Visualisation du parasite à l’examen direct : LBA, biopsie transbronchique, expectoration Trophozoïtes Kystes à 8 noyaux PCR

Traitement Souvent empirique en attente des résultats bactériologiques Traitement de référence (épisodes sévères): Cotrimoxazole per-os ou IV pendant 2 Semaines -triméthoprime 20mg/kg/j -sulfaméthoxazole 100mg/kg/j EI : Neutropénie dose-dépendante Eventuellement : Prednisone 80mg/jour, si PaO2<70mmHg (air ambiant)

Autres traitements (si CI ou intolérance au Bactrim) Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat) IV ou IM, pendant 15 jours EI : Nephrotoxique, hypotenseur, hypoglycémiant Triméthoprime(Wellcoprim)+Dapsone(Disulone)

Prophylaxie Primaire Secondaire Aérosols de Pentamidine (300mg/mois) Cotrimoxazole per-os (Sulf 400mg/j+ Trim 80mg/j) Aérosols de Pentamidine Isolement, Surveillance des sujets contacts à risque