MYOMES UTERINS Christophe Poncelet Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction CHU Jean VERDIER, APHP, BONDY

FREQUENCE Tumeur pelvienne la plus fréquente Après 40 ans : 40% de femmes porteuses Variabilité ethnique Augmentation avec l’âge Incidence : 12,7 / 100 000 femmes-années Responsable d’infertilité : 1 à 4 %

FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES ET INFLUENCANT LEUR CROISSANCE Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité :

ETIOLOGIE Largement méconnue : plusieurs pistes influence hormonale causes mécaniques prolifération clonale origine génétique modifications d’angiogenèse

ANATOMO-PATHOLOGIE Macroscopie : tumeur bénigne du muscle lisse, dure, élastique, blanche, avec une pseudo-capsule, de taille variable, rarement seule. Microscopie : prolifération régulière de cellules musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ.

ASPECT MACROSCOPIQUE

CRITERES DESCRIPTIFS Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical. Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V). Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000 Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus.

DESCRIPTION PAR TYPES

SIGNES CLINIQUES Asymptomatiques Troubles du cycle : ménorragie : hyper et polyménorrhée méno-métrorragies Leucorrhées Douleurs : dysménorrhées, chroniques Infertilité Syndrome de compression des organes de voisinage : signes urinaires ou rectaux Complications

EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire : HDM et signes fonctionnels Examen : Position gynécologique Inspection abdominale Speculum Toucher vaginal combiné au palper abdominal Toucher rectal

EXAMENS COMPLEMENTAIRES NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI) Echographie abdominale et endovaginale Echo-Doppler Echo-sonographie Hystérosalpingographie Hystéroscopie IRM Scanner

ECHOGRAPHIE

HYSTEROSONOGRAPHIE

HYSTEROSALPINGOGRAPHIE

IRM

HYSTEROSCOPIE

COMPLICATIONS Hémorragies Croissance avec développement abdominal Torsion d’un myome pédiculé Nécrobiose aseptique Hémorragies intra-péritonéales Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux) Complications gravidiques (FCS, Hgies…) Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…) En AMP Cancer?

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Cancer du col ou du corps utérin Adénomyome (écho, IRM) Masse annexielle

TRAITEMENT Justifié qu’en cas de myome symptomatique Pas de TTT étiologique TTT symptomatique MEDICAL TTT des symptomes Hgiques en attente ou préparation de la chirurgie CHIRURGICAL EMBOLISATION

TRAITEMENT MEDICAL antalgiques progestatifs : actifs sur les Hgies, dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone) dérivés nor testo (orgamétril) plusieurs protocoles possibles analogues GnRH : actifs sur les Hgies Stérilet à l’étonogestrel (Mirena)

TRAITEMENT CHIRURGICAL Conservateur : myomectomie hystéroscopie opératoire coelioscopie colpotomie laparotomie Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice voie vaginale

LIMITES INHERENTES AUX VOIES D’ABORD Laparotomie : No limit Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente

MOYENS DE PREVENTION DE L’HEMORRAGIE PER-OPERATOIRE Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…) Moyens chimiques (synto, vasopressin) Autres techniques

EMBOLISATION Technique de radiologie interventionnelle Active sur l’Hémorragie Réduction du volume des myomes Alternative à l’hystérectomie Résultats encourageants à confirmer

PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES Cryomyolyse Ultrasons focalisés Antagonistes du GnRH Anti-progestérone

MYOMES ET REPRODUCTION MYOMES ET INFERTILITE Aucune étude permet de conclure. Trop de biais dans les études publiées Etudes de series : sous-évaluation des problèmes. Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi?  Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence? Somigliana, Hum Reprod Update 2007

MYOME ET FIV

RESULTATS DE LA FIV EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES MYOMES

COMPLICATIONS OBSTETRICALES

BALANCE BENEFICES-RISQUES