Prise en charge d’une lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Définition Syncope : perte de connaissance complète, brutale et brève avec chute par suppression du tonus postural et récupération spontanée => diminution de plus de 50% du débit cérébral Lipothymie : malaise passager avec impression angoissante d’évanouissement imminent, tête vide accompagné de bourdonnement d’oreille et brouillard visuel, +/- nausées, pâleur, sueurs => forme mineure de syncope (même signification)

Orientation diagnostique 1- Interrogatoire => Reconnaître le malaise (cf définition) => Caractéristiques Fréquence : date 1er, récidive, nbre Circonstances de survenue: effort, orthostatisme, changement de position, émotion, toux, miction, défécation, péri-prandiale ou à jeun… Facteur déclenchant de chaque malaise Modalité de fin de malaise: récupération rapide ou torpeur post-critique +/- amnésie post-critique

Orientation diagnostique 1- Interrogatoire => Caractéristiques Les signes accompagnateurs : Signes précurseurs : palpitations, faim, sueurs Signes ins. Circul° : pâleur intense, pouls absent ou faible, TA imprenable, BDC inaudibles Mouvements anormaux: agitation, crise tonico-clinque, mvts convulsifs, révulsion occulaire Perte d’urines Morsure de langue (latérale ou à la pointe) Traumatisme lors de la chute : plie de face, du cuir chevelu..

Orientation diagnostique 1- Interrogatoire => ATCD personnels : de syncope, palpitations (TDR, ECG), Toxiques (OH, drogue..), notion de TC, ATCD cardiaque ou neurologique, TRT++ (collyre..), ATCD de PM ou DAI (carnet), ATCD Chirurgicaux, Diabète. => ATCD familiaux : de syncope et de mort subite évoquant CMH, QT long congénital, Trouble du rythme Ventriculaire grave (DVDA, Brugada, FV idiopathique..)

Orientation diagnostique 1 - Interrogatoire => Eliminer les fausses syncopes - Métabolique et intox : contexte particulier et assez longue => Intoxication (CO, OH ..) => Trouble métabolique (hypoglycémie, Ca++, GDS) - Neuro et psy => Épilepsie (aura, cri, morsure lat. , tonico-clonie, amnésie, obnubilation post-critique). Absence => parfois + chute MAIS Syncope + clonie, urine et morsure pointe de langue). => Attaque de panique : cortège fonctionnel++ (dyspnée, eructations, palpitations, sueurs et criconstances) => Hystérie : pas de vraie PDC et assez longue + un tiers => Narcolepsie (sommeil sans chute), Catalepsie et Drop-attack - Syndrome de Ménière : vertige rotatoire + nystagmus

Orientation diagnostique 2 – Examen clinique complet: Cardio-vasculaire:TA (debout, 10mn, 2bras), Ausc.cardio-vasculaire et Neurologique /ORL 3 - ECG +++ 4 - Biologie de départ : K+, CA+, glycémie, CPK, créatinémie … +/- OH, CO, GDS

Orientation diagnostique ECG => TDR per-critique (lent ou rapide) => Anomalies suggestives : - DS = pause post-ESA plus que compensatrice (>2PP) - BAV = BAV1, BB et HBB nb: des QRS fins n’éliminent pas un BAV - TDR SV rapide : WPW - TDR V : * cardiopathie G (IDM, CMH..) ou Dte (DVDA) témoin d’une cardiopathie : BB, ondes T-, ondes Q.. * sans cardiopathie : QT long, ST V1V2 (Brugada)

BBD + HBAG

WPW

QT anormal

Brugada

Brugada

PDC non cardiologiques SNC = Epilepsie et psy Drop-attack Métaboliques et toxiques Tensionnelle : HypoTA orthostatique Vaso-Vagal HRSC Autres reflexogènes Toux, déglutition, douleur, Post-prandiale Grossesse => EEG, TDM, Doppler, Bio => TA, Tilt test, MSC Causes cardiaques/ EFFORT Obstruction VG : RAo, CMO, Obstruction de prothèse valvulaire Myxome OG et autre tumeur Obstruction VD : CMP congénitale (tétralogie Fallot, Syndrome de Eisenmeger) CMP : EP, RP, HTAP, Tamponnade Troubles du rythme Arythmie lente : DS, BAV, An PM Arythmie rapide: TDR SV, TV, TDP Nb arythmie iatrogène (digoxine) ECG, EPP, Holter, CPM, dosage digoxine => ECHO+++

Orientation étiologique Syncope cardiaque d’effort: 1- Rétrécissement aortique : souffle cardiaque, Dc ECHO => chirurgical 2- Cardiopathie Obstructive: souffle, Dc ECHO => médical BB, PM, rare chir. 3 – Autres : Tétralogie de Fallot , HTAP (EP, Ive) … Syncope cardiaque posturale 1- Myxome de l’oreillette : +/- souffle … ECHO, ETO++ => chirurgie 2- Thrombose OG: ECHO, ETO++ =>anticoagulation 3- autres tumeurs

Orientation étiologique Syncope cardiaque spontanée: 1- TDR lent : - Dysfonction sinusale - BAV 2 – TDR rapide : - Fibrillation atriale, Flutter atrial - Tachycardie jonctionnelle - TV, TDP, FV => ECG, Holter, Electrophysiolgie +++ (Fonction sinusale, temps de conduction du NAV et MSC) => TRT médical +/ PM et DAI

Orientation étiologique Syncope d’origine circulatoire 1- HypoTA orthostatique ( - 30 mmHg systolique et -20 mmHg diastolique) => Iatrogène +++, neuropathie, endocrinienne, hypovolémie ou Ive. => TRT médical (contention, Gutron..) 2- Syncopes reflexes Vaso-vagale => Tilt Test (trt : recommandations, BB..) HRSC => MSC (PM DDD) Toux, déglutition, douleur, post-mictionnelle, endoscopie … 3 – Grossesse : compression de la Veine cave

Orientation diagnostique 4 – Synthèse a – Anomalie ECG per-critique = Dc b – Résolution sans Dc ECG per-critique voir âge / TA / aN ECG / ECHO Cardio +++/ Bio et selon contexte SI SYNCOPE : poursuivre vers Holter, ECG HA, EEP, Ergo, Tilt test … Discuter : EchoDoppler Vx Cou, EEG, TDM

Orientation diagnostique Selon l’âge - jeune : éliminer une épilepsie => EEG stt vagal => Tilt test ou Dc rare (WPW, QT long, Brugada, DVDA, CMH … ) - âge moyen : coronaropathie ? CMP? => Echo, Ergo, Holter, EEP, TT - âgé : stt TDR et CMP ou TA (hypoTA ortho ++) => Echo, Holter, EEP et TA, Tilt test en fin CCL : 30% de syncope inexpliquées

Les Troubles du Rythme Cardiaque Dr Raybaud Florence CHU Nice

Les Troubles du Rythme Cardiaque I - RAPPEL II - DESCRIPTION ECG III – SYMPTOMES IV – ETIOLOGIES V - DIAGNOSTIC VI - TRAITEMENT

I – Rappel : le cœur Oreillette Droite Oreillette Gauche Ventricule Auricule D et G => Auriculaire Valve Sigmoïde Aortique Valve Sigmoïde Pulmonaire Oreillette Droite Oreillette Gauche => Atrial Valve Tricuspide Valve Mitrale Ventricule Droit Ventricule Gauche Septum

La conduction électrique cardiaque Noeud sinusal Noeud AV Réseau de Purkinje Faisceau de His Branche gauche du faisceau de His Branche droite du faisceau de His

L'électrocardiogramme Complexe QRS Onde P Onde T Noeud sinusal Noeud AV Faisceau de His

Cycle cardiaque auriculaire Systole ventriculaire Systole ECG PRESSIONS Oreillette Gauche Aorte Ventricule P R S Q T

Propriétés électriques L’excitabilité cardiaque a sa source 1- le pacemaker physiologique = NS 2- si panne du NS = relais ou échappement - oreillette - NAV = jonction - His - Branche - Purkinje - ventricule Noeud sinusal + lent + instable Noeud AV 3- Accélération possible des relais Ex : rythme jonctionnel actif 4- le rythme sinusal => onde P + en D1AVL sens OD -> OG => onde P+ en D23AVF sens haut -> bas 5 – Onde P rétrograde = + D1AVL et – D23AVF Faisceau de His

Propriétés électriques La conduction de l’électricité cardiaque se fait à travers des structures successives NS => Oreillettes => NAV => HIS => Branches Purkinje Propriétés : Vitesse et Périodes réfractaires 1- Bloc fonctionnel (tachycarde dépendant) - filtre du NAV - bloc de branche 2- La conduction possible en rétrograde V -> A 3- Faisceau accessoire - si conduction antérograde = syndrome de Wolff-Parkinson-White onde delta visible sur ECG - si conduction uniquement retrograde kent caché / ECG en RS normal Noeud sinusal Noeud AV Faisceau de His

Propriétés électriques Innervation neurovégétative => Connexions entre le sympathique et le vague Au niveau du NS Au niveau du NAV A l’effort = accélération RS et amélioration de la conduction AV ex TJ de repos 180/mn TJ si stress 200-220/mn Coups de frein vagal = bradycardie sinusale +/- BAV Utilisation des manœuvres vagales : pour le diagnostic des tachycardies = MSC; pression occulaire; Valsava = Striadyne* Noeud sinusal Noeud AV Faisceau de His

Propriétés électriques Mécanisme des troubles du rythme Hyper-automaticité - anti-arythmique - cautérisation du foyer Réentrée en micro ou macro circuits - interruption par stimulation - cautérisation d’une partie du circuit = guérison

L'Electrocardiogramme (ECG) L'ECG normal 1 petit carreau = 0.04 sec (vit. 25mm/sec) 300 150 100 75 60 50

L'Electrocardiogramme (ECG) Echappement et extra-systoles Echappement 65 / mn Extra- systole

L'Electrocardiogramme (ECG) QRS fin et large Le QRS est fin (≤ 0,08 sec = 2 petits carreaux) Si l’influx électrique part au-dessus du NAV ou du NAV et emprunte les 2 branches D+G Le QRS est large 1 - Si l’influx part directement du ventricule 2 - Si l’influx par au-dessus du NAV ou du NAV avec une des 2 branches bloquée (bloc organique ou fonctionnel) 3 – s’il existe une voie accessoire (WPW) 3 - WPW 1- ESV 2 - BB

II – Description ECG Troubles du rythme rapides A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Atriales, jonctionnelles et ventriculaires B - les troubles du rythme de l’oreillette Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA) C – les troubles du rythme jonctionnels (TJ) Tachycardie jonctionnelle D – les troubles du rythme ventriculaires (TV, FV) Tachycardie et fibrillation ventriculaire

II – Description ECG A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Définition : un battement cardiaque arrivant avant le battement prévu du nœud sinusal 1 - ESAtriale : une onde P avant un QRS fin 2 - ESJonctionnelle : un QRS fin sans onde P avant 3 - ESVentriculaire : un QRS large sans onde P avant Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements Trigéminisme : 1/3 ….. Doublet : 2 ES Triplet : 3 ES et > 3 : une salve

II – Description ECG A – les Extra-systoles ESA ESJ ESV

A – les Extra-systoles ESV Repos post ES Slave Ventriculaire

II – Description ECG B - les Troubles du Rythme SV 1 – la fibrillation atriale (fa) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ondulation (trémulation) anarchique de la ligne de base de 400 à 600/mn Diagnostic différentiel 1- trémulation très fine => dysfonction sinusale 2 - trémulation très ample => tachysystolie ou flutter NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx très rapides venant des oreillettes pour protéger les ventricules. Selon l’âge, une fa à 600/mn donnera une fréquence variable des ventricules irréguliers ex: 200-250/mn ou 100/mn

Troubles du rythme supra-ventriculaires Foyers d’hyperexcitabilité Troubles du rythme supra-ventriculaires Fibrillation auriculaire (FA) : tachycardie atriale anarchique > 400 min-1

II – Description ECG B - les Troubles du Rythme SV 2 – le Flutter Atrial (FlA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne de base en dent de scie à 300/mn (circuit dans l’oreillette Dte) => en D2D3AVF et P’ + en V1 NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. la fréquence des ventricules est un sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1 .. ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé

Troubles du rythme supra-ventriculaires Court-circuit dans l’OD Troubles du rythme supra-ventriculaires Flutter auriculaire : tachycardie atriale 300 min-1 Conduction dans le NAV 4/1

Flutter auriculaire : Conduction 2/1

II – Description ECG B - les Troubles du Rythme SV 3 – La tachycardie atriale ou tachysystolie atriale (TSA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P’ rapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon l’origine du foyer NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La conduction sera de type 2/1 3/1 .. ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé

TSA

II – Description ECG C – Les Troubles du Rythme Jonctionnels (TJ) Définition : disparition des ondes P sinusales qui sont remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn avec QRS fins Mécanisme : court-circuit dans le NAV ou par un faisceau supplémentaire (kent ou syndrome de Wolff-Parkinson-White) Circuit par Kent Circuit dans le NAV

Troubles du rythme supra-ventriculaires Tachycardie jonctionnelle : tachycardie avec QRS fins à 180/mn Ondes P’ rétrogrades cachées dans le QRS

Troubles du rythme supra-ventriculaires Syndrome de WPW Espace court entre P et QRS

II – Description ECG D – les troubles du rythme ventriculaires 1- Tachycardie ventriculaire (TV) Définition: tachycardie des ventricules avec QRS larges et réguliers (>100/mn => 300/mn) Foyer d’hyperexcitabilité

II – Description ECG 1- Tachycardie ventriculaire (TV)

II – Description ECG 1- Tachycardie ventriculaire (TV)

II – Description ECG D – les troubles du rythme ventriculaires 2- Fibrillation ventriculaire (FV) Définition : tachycardie anarchique des ventricules avec des complexes larges très désorganisés Ce trouble du rythme est si rapide qu’aucune systole ne peut s’effectuer = arrêt cardiaque Foyer d’anarchie électrique

FV

II – Description ECG Difficulté de diagnostic des tachycardies 1- L’ ACTIVITE VENTICULAIRE - Fqce - Régularité ou non - largeur des QRS - polymorphisme des QRS 2- L’ACTIVITE ATRIALE P + ou – en D2D3AVF , f, F, P’ 3 – Etude de la relation A et V A=V , A >V ou V >A 4 – Manœuvres vagales si besoin A >V => origine SV V >A => origine V A=V => Tachy sinusale, TSA 1/1, TJ, TV (onde P retro 1/1)

II – Description ECG Difficulté de diagnostic des tachycardies Si QRS Fins Fa, FlA ou TSA Tachycardie jonctionnelle Fa, FlA ou TSA Tachycardie jonctionnelle + Bloc de Branche ou WPW Si QRS Larges* Tachycardie ventriculaire * Nb : si ATCD d’infarctus du myocarde => forte probabilité de TV

II – Description ECG Difficulté de diagnostic des tachycardies Si QRS Fins Eliminer TV Eliminer TJ => reste fa, FlA et TSA à conduction variable Diagnostic fait sur analyse ligne iso entre 2 QRS plus lents QRS irréguliers QRS réguliers Eliminer la fa => reste FlA et TSA 2/1 ou TJ STRIADYNE* # ralentie les QRS si FlA et TSA => analyse rythme # arrête la TJ (réduction = sinusal ) Si QRS larges Rien n’est éliminé QRS irréguliers Eliminer TJ et TV => reste fa, FlA et TSA à conduction variable QRS réguliers Eliminer la fa => reste Fla e TSA 2/1, TJ et TV STRIADYNE* sur la TV = ne fait rien ! (avec malaise vagal)

II – Description ECG Test à la Striadyne* ½ ou 1 ampoule IV très rapide (1 amp 20mg/2ml) (bolus + flush de la perfusion+++) Avec ECG CI Asthme Si pause = coup de poing sternal / Atropine Si ralentissement QRS transitoire => SV Si réduction = Tachycardie Jonctionnelle Si rien => TV ou inefficacité de la Striadyne*

II – Description ECG Troubles du rythme lents A - Dysfonction sinusale B - Bloc auriculo-ventriculaire 1- BAV 1 2- BAV 2 3 - BAV 3

Troubles du rythme lents A - Dysfonctions sinusales Définition : absence d’onde P ou ralentissement de P Pause sinusale Bradycardie sinusale < 50/mn Echappement Jonctionnel

B - Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 1 : bloc du 1er degré allongement de l'intervalle PR > 0.2 secondes

Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 2 : bloc du 2nd degré type 1 ou Wenckebach : allongement progressif du PR jusqu'au blocage d'une onde P P non conduite aux ventricules

Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 2 : Bloc du 2nd degré type 2 : une onde P bloquée sans allongement préalable de l'intervalle PR BAV avec P/R ≤ 3/2 - Haut degré : BAV avec P/R > 3/2 (2/1, 3/1…). 2 P non conduites aux ventricules

Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 3 : bloc du 3è degré ou bloc complet aucune onde P n'est conduite aux ventricules (blocage de toutes les ondes P) Dissociation totale entre oreillettes et ventricules => échappement ventriculaire

III- SYMPTOMES Troubles du rythme rapides Troubles du rythme lents Palpitations Dyspnée, insuffisance cardiaque Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque (TV, FV) Angor Fa et FlA => thrombus atrial => embols (AVC) Troubles du rythme lents Asymptomatique (dysfonction sinusale, BAV1) Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque Dyspnée, asthénie, insuffisance cardiaque

IV- ETIOLOGIES Troubles du rythme rapides Troubles du rythme lents Oreillettes = cardiopathie, péricardite, pathologie pulm., hyperthyroïdie, idiopathique (alcool). Jonction = congénital Ventricules = Cardiopathie (IDM+++) ou cœur sain Troubles du rythme lents Vieillissement Iatrogène (médicaments; ex: digoxine) Divers (hyperK+, IDM…)

V- DIAGNOSTIC Si trouble du rythme permanent => ECG Si trouble du rythme paroxystique => Holter (ECG sur 24h)/ Reveal*/ Spiderflash* => Ergométrie => Exploration électrophysiologique - test de la fonction sinusale - mesure de la conduction NAV (His) - déclenchement d’une arythmie A H V

TROUBLES DU RYTHME LENTS VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME LENTS 1- Prise en charge en urgence (BAV3) => Perfusion d’Isuprel* (5 ampoules 250cc) => Sonde d’entraînement intracardiaque (SIC) => Stimulation transthoracique 2- Eliminer une cause curable => Arrêt Traitement, phase aigüe IDM, hyperK 3- Si les symptômes persistent => PACEMAKER

Systèmes de stimulation cardiaque Sonde de stimulation auriculaire Sonde de stimulation ventriculaire STIMULATEUR

Système de stimulation cardiaque Système de communication (télémétrie) Pile Circuit Sonde(s) Électrode

Principales familles de stimulateurs cardiaques SIMPLE CHAMBRE VVI(R) AAI(R)

Principales familles de stimulateurs cardiaques DOUBLE CHAMBRE : DDD(R)

Cas particulier de la stimulation Bi-V Insuffisance cardiaque Sonde atriale droite Sonde ventriculaire droite Sonde ventriculaire gauche via le sinus coronaire

Les modes de stimulation : code à 4 lettres Chambre STIMULEE DETECTEE Mode de Fonctionnement Asservissement (Capteurs) Réponse à une détection Lettre 1 A : oreillette V : ventricule S : (Single) A ou V D : (Dual) A et V O : aucune Lettre 4 Lettre 3 Lettre 2 T : Trigger I : Inhibition D : Mode synchrone R : Asservissement (Rate response)

Les modes de stimulation : code à 4 lettres Inhibition de la stimulation en cas de détection d'une activité atriale spontanée Stimulation dans l'oreillette Détection dans l'oreillette Asservissement V V I (R) Inhibition de la stimulation en cas de détection d'une activité ventriculaire spontanée Stimulation dans le ventricule Détection dans le ventricule Asservissement

Les modes de stimulation : code à 4 lettres Inhibition de la stimulation (A et/ou V) en cas de détection d'une activité spontanée Stimulation ventriculaire déclenchée après détection ou stimulation de l'oreillette si pas de ventricule spontané Stimulation dans les deux cavités Détection dans les deux cavités Asservissement mode "physiologique" (synchronisation AV)

Fonctionnement AAI AAI - 60 min-1 - Dysfonction sinusale sans BAV Si passage en BAV

Fonctionnement VVI VVI - 60 min-1 - BAV sans dysfonction sinusale VVI - 60 min-1 - BAV et FA permanente

Fonctionnement DDD DDD - Fréquence minimale 60 min-1 As Ap Vs Vp

TROUBLES DU RYTHME RAPIDES VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDES 1- Oreillettes (fa, FLA TSA) a- Anticoagulation ++ (héparine = >AVK) b – en Urgence => si mal supporté = RALENTIR (digoxine*) TRT Ins card. O2 lasilix .. Rarement CEE en urgence (AG) c - Réduction : - médicaments = antiarythmique (Cordarone*) - choc électrique externe (CEE sous AG) 200-300J ≥ 3 sem AVK ou si plus vite ETO+++ - FlA = stimulation endocavitaire d - Préventif: antiarythmique e - Curatif : Ablation par radiofréquence f - Palliatif si l’arythmie persiste : ralentir le NAV (Digoxine*)

Ablation par radiofréquence

TROUBLES DU RYTHME RAPIDES VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDES 2- Jonctionnel (TJ) a- Réduction : => Manœuvres vagales ou Striadyne* Si récidive sub-intrante = Isoptine* b – Préventif : Rien si rare, antiarythmique c – Curatif : radiofréquence 3 - Ventricules (TV, FV) a- Réduction : - médicamenteuse (Xylocaïne, Cordarone..) - CEE sous AGale ou si arrêt cardiaque - stimulation endocavitaire (overdrive) => si mal supporté = O2, xylocaïne, Mag., CEE => si supporté = O2, xylocaïne, passage en cardio => réduction endocav. b – Préventif : antiarythmique (Cordarone*;, BBloquants..) si risque de Mort Subite : DAI (Défibrillateur automatique implantable c – Curatif : radiofréquence

Sondes endocavitaires Défibrillateur Sonde auriculaire Sonde ventriculaire

TROUBLES DU RYTHME RAPIDES VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDES 3 – Torsade de pointes: Isuprel* + Magnésium => traiter la cause = l’ECG entre 2 crises de TDP - si BAV ou bradycardie = SIC = ionogramme : hypoK+ = arrêt des trts torsadigènes (digoxine, AA ..)

VI- TRAITEMENT L’arrêt cardiaque 1- Absence de pouls => MCE + Ventiler 2 – ECG => asystolie => adrénaline => TV/FV => CEE => BAV => Isuprel* et SIC