Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose . Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose Th. Boyer 13 mars 2004

Arthroscopie et arthrose littérature Riche en publications Souvent positives par ceux qui pratiquent l’arthroscopie Souvent négatives par ceux qui ne la pratiquent pas Aucune sélection des patients par manque de classification

Les méthodes utilisées sous arthroscopie sont disparates Débridement (!) Synovectomie limitée Excision ostéophytes Ablation de corps étrangers Cartilage « shaving » Méniscectomie Perforations de Pridie Arthroplastie abrasive Micro Fractures

Débridement Del Pizzo 37 1 32 Sprague 78 1 75 Auteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration Del Pizzo 37 1 32 Sprague 78 1 75 Salisbury 48 2 32 (94 si axé) Jennings 51 2 71 MacLaren 171 2 78 Jackson 137 3 68 Baumgartner 49 3 40 Patel 276 4 75 Timoney 111 4 45 Oggilvie 441 4 68 Rand 131 5 67 Bert 126 5 66

Essai contrôlé de la chirurgie arthroscopique dans la gonarthrose Moseley N Engl J Med 2002 (Houston) 180 Gonarthroses critères ACR EVA>4 Résistant au traitement médical > 6mois

3 Groupes Lavage arthroscopique seul + méniscectomie si lésion instable Debridement AS AS Placebo Evaluation double aveugle 2 ans EVA Fonction Amélioration dans les 3 groupes pas de différence significative

Critique Autocritique: cas non représentatifs des indications arthroscopiques dans la gonarthrose Population hétérogène ( symptomatologie inconnue) Pas de sélection en fonction de la symptomatologie Epanchements ou dérangement mécaniques (accrochages douleurs en éclair)

La sélection des patients Les types de poussées douloureuses

Les poussées douloureuses: La douleur articulaire provient de structures qui possèdent des terminaisons nerveuses La synoviale et la capsule Le ménisque (périphérie) L ’os sous-chondral Le cartilage lui même est indolore Mais libère des substances algogènes qui activent les nocicepteurs voisins

La douleur dans la gonarthrose SYNOVIALE MENISCALE OSSEUSE Languettes instables Résorption Cristaux Œdème Fissure Nécrose de contrainte Micro Macro Syn. Poubelle

POUSSEE DE GONARTHROSE SYNOVIALE OS MENISQUE

La poussée synoviale ou congestive Synovite mécanique diffuse Synovite « poubelle » (chondrolyse) Chondrocalcinose connue ou méconnue

Synovite diffuse Synovite mécanique Synoviale poubelle

Chondrocalcinose connue ou méconnue Méniscocalcinose CCA synoviale 60% des liquides arthrosiques contiennent des cristaux de PPCD en microscopie électronique (A. Swan)

La poussée osseuse découverte de l’IRM Oedèmes Fractures de contrainte Nécroses de contrainte

La poussée méniscale Ne pas confondre Les modifications dégénératives Les ruptures franches ou languettes instables

Atteinte méniscale Dégénérescence Rabotage

Lésions franches

Synovite provoquée par une lésion méniscale Le « clou dans La chaussure » Ménisque réséqué Périméniscite Ulcération du plateau

Les indications La sélection des patients 1- Arthrose asymptomatique 2- Arthrose chronique 3- Arthrose en poussée Quelle poussée ?

Indications de l’arthroscopie La poussée osseuse

Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ± Arthroscopie // Lavage

Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ? Arthroscopie // Lavage Pas de supériorité de l’arthroscopie debridement / AS lavage Jackson JBJS 1988 Gibson JBJS 1992 Volume du lavage ( 3litres / 250cc) sans influence Kalunian Ost Cart 2000 Lavage AS = lavage aiguille Chang Arthritis Rheum 1993

Indications de l’arthroscopie Intérêt de la synovectomie dans les hydarthrose rebelles ?

Indications de l’arthroscopie La poussée méniscale par languette instable ( le « clou dans la chaussure) +++ La lésion méniscale instable et symptomatique Clinique: modification de la douleur relevé d’un accroupissement douleurs en éclair douleur sur l’interligne à l’examen Imagerie

On infiltre , on ostéotomise , on met une prothèse ou on retire la languette?

Méniscectomie dans l’arthrose Retirer un ménisque usé mais asymptomatique est « criminel » Ne pas retirer une languette instable responsable de la symptomatologie est tout aussi critiquable car cela peut pousser le patient vers une ostéotomie ou une prothèse inutile ou prématurée NB 90% de bons résulats dans languettes instables > de 40 ans (H. Dorfmann Rev Rhum)

Méniscectomie dans l’arthrose Qui est le plus arthrogène ? Une lésion instable négligée ? Garde t-on impunément une lésion méniscale symptomatique? Une méniscectomie limitée à la lésion? Le « gag » de la méniscectomie arthrogéne

Les gestes sur le cartilage Réalisation de geste cartilagineux agressifs diminue de manière significative les résultats Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6 Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2 SFA 2000 illusions à abandonner Gestes isolés sur cartilage inefficaces voire délétères Engluer Rheumatology 2001 (étude expérimentale) Aucune place pour les greffes de cartilages

La résection d’ostéophytes LCA LCA

Conclusion L’arthroscopie trouve sa place essentielle dans le traitement des poussées douloureuses méniscales ( et rares ablations de corps étrangers gênants) Elle peut être utilisée à titre de nettoyage articulaire versus aiguille dans les poussées synoviales congestives rebelles Elle n’a aucune place dans les formes chroniques, et les poussées osseuses Les gestes sur le cartilage sont inutiles voire délétères

Congrès Appareil Locomoteur Bichat 13 Mars 2004 MERCI ! Questions? : thierry.boyer13@wanadoo.fr