Dépistage organisé du cancer du sein en Alsace Docteur Catherine GULDENFELS Médecin coordinateur de l’ADEMAS-ALSACE

Des chiffres : 1 million de nouveaux cas dans le monde 42 000 en France Plus de 1200 en Alsace 250 000 décès dans le monde 12 000 en France 280 en Alsace

Incidence du cancer du sein Estimation en 2004 à partir des données des registres des cancers Nombre : 42000 nouveaux cas Variation importante avec l’âge : 2/3 des cancers surviennent après 50 ans. Age moyen en France : 61 ans Variation dans le temps : 2% par an

Répartition de l’incidence et de la mortalité par cancers en Alsace (source : Registre des cancers du Bas-Rhin et du Haut-Rhin 1999) 3705 nouveaux cas Dont 1260 cancers sein 1641 décès Dont 279 par cancer sein

incidence du cancer du sein / âge (registre du Haut-Rhin) 57 % des cancers du sein

Mortalité du cancer du sein 1ère cause de décès chez la femme avant 75 ans Plus de 12000 décès par an Stabilisation depuis 10 ans, voire décroissance

SURVIE Taux de survie : Facteurs pronostiques : En France : 85% à 5 ans tout stade confondus Pour des infiltrants <1cm, 97% à 5 ans, 83% à 20 ans Pour des formes métastatiques, 20% à 5 ans Facteurs pronostiques : Âge Taille de la tumeur Grade élevé, marges, embolies vasculaires Atteinte ganglionnaire Récepteurs hormonaux

Epidémiologie analytique Facteurs de risque : Sexe Âge moyen : 60 ans Antécédents personnels Antécédents familiaux Facteurs hormonaux Facteurs alimentaires

Antécédents personnels Cancer du sein : Risque de récidive de 4 à 8% à 5 ans selon les séries, 10% à 10 ans Hyperplasie atypique ou néoplasie lobulaire in situ Irradiation thoracique Bombe atomique, radioscopies itératives Maladie de Hodgkin (surtout si irradiation jeune <20 ans)

Risque familial Expertise FNCLCC et INSERM 1998 Gènes de prédisposition : BRCA1 (chromosome 17) et BRCA2 (chromosome 13) Femmes à très haut risque : 3 cas 1er ou 2ème degré ou 2 cas 1er degré si<40 ans ou bilatéral ou si un sein et un ovaire Femmes à risque modéré : 1 cas 1er degré avant 40 ans ou 2 cas 1er ou 2ème degré avant 60 ans

Le THS plus de 54 000 femmes MGEN suivies près de 6 ans Nombreuses études nord-américaines (méta-analyse d’Oxford) Etudes plus récentes : WHI et MWS RR de 1,3 pour O seuls à 2 pour OP après 4ème année de ttt Retour à la normale après arrêt => effet promoteur plutôt qu’initiateur Etude française E3N : plus de 54 000 femmes MGEN suivies près de 6 ans RR de 1,3 globalement mais variation selon le type de THS utilisé : oestrogènes seuls RR=1,1 oestroprogestatifs (progest. de synthèse) RR=1,4 OP avec progestérone naturelle RR=0,9 Pas de différence selon voie d’administration Recommandations : Plutôt O seuls ou OP séquentiel que continu Si signes de ménopause Plutôt transdermique, doses le + faibles possible Attention aux mastodynies Surveillance par mammographies/2ans

Le cancer : problème de Santé Publique Que faire? Prévention primaire Actions au niveau des gènes, des mécanismes de la cancérogénèse ou des facteurs de risque Impossible pour le sein, possible pour le colon et le col Prévention secondaire Diagnostic et traitement précoce Dépistage

Qu’est-ce que le dépistage? C ’est la recherche d ’une maladie à un stade tellement précoce qu’elle ne s ’est encore manifestée par aucun signe Le dépistage s’adresse donc à toutes les personnes qui sont en bonne santé apparente Parmi elles, un très petit nombre sont porteuses de la maladie débutante

Pré requis pour un dépistage Il faut : Une maladie fréquente et grave Bien connaître l’histoire de la maladie avec une phase pré clinique longue Un test de dépistage efficace, non délétère et facilement applicable Disposer de moyens diagnostiques Disposer d’un traitement efficace

Application au dépistage du cancer du sein 1er cancer féminin C’est un cancer d’évolution lente Temps de doublement : 100 jours (250 jours après 50 ans) 7 à 8 ans entre la 1ère ç et un EOA de 5 mm puis 2 ans pour devenir palpable Test = mammographie Bonne sensibilité, spécificité Innocuité si bonne qualité Contrôle de Qualité Moyens de diagnostic et de traitement efficaces, en nombre suffisant

Objectifs du dépistage Baisse de la mortalité (30% dans les essais randomisés) Détection précoce des tumeurs pour diminuer les traitements lourds Amélioration de la qualité de vie Égalité d’accès  évaluation de la campagne de dépistage

Modalités pratiques Population cible : Femmes de 50 à 74 ans Sauf : Mammo depuis moins d’un an Adressée pour symptôme suspect Cancer du sein Suivie pour image anormale Facteurs de risque importants : HEA, CLIS, gène de prédisposition ou proba élevée de l’avoir La femme se rend chez un radiologue conventionné pour le dépistage Directement Sur invitation de son médecin Sur invitation de la SG

Réalisation de l’examen Radiologue présent sur le site Information de la femme Coordonnées d’un médecin pour le suivi 2 incidences par sein Incidences complémentaires si besoin ( profil, localisé comprimé ) Examen clinique résultat 1ère lecture : ACR 1 ou 2 envoi des clichés et de la fiche à la SG résultat 1ère lecture : Anomalie = bilan complémentaire (agrandissement, écho, …) bilan ACR 1 ou 2 : 2ème lecture à la SG bilan ACR 3, 4 ou 5 : 1 cliché et CR à la SG

A l’Ademas-Alsace 2ème lecture des clichés par des radiologues volontaires spécialisés 3ème lecture éventuelle Envoi du résultat à la femme, le médecin et le radiologue : ACR 1 OU 2  nouveau test dans 2 ans ACR 3,4,5 pour le 2ème lect.  examens complémentaires Suivi des examens complémentaires

Intérêt du dépistage organisé du cancer du sein Invitations et prise en charge totale tous les deux ans  équité d’accès, respect du rythme des examens Deuxième lecture des clichés considérés comme normaux par le 1er radiologue diminuer les faux négatifs, augmenter la sensibilité Suivi et évaluation continue  éviter les perdus de vue, surveillance des critères précoces d’efficacité Formation des radiologues et contrôle de qualité semestriel des appareils

Le nombre de mammographies ADEMAS Bas-Rhin Haut-Rhin TOTAL 2003 29 329 11 949 41 278 2004 35 150 18 054 53 204 2005 34 971 21 287 56 258 2006 37 480 25 728 63 208 2007(31/8) 25 810 15 680 41 490 162 740 92 698 255 438

Indicateurs précoces d’efficacité dans le Haut-Rhin 2002(10→) 2003 2004 2005 2006 total dépistées 1335 11949 18054 21287 25733 78358 % ex compl L1 16,8% 17,5% 16,1% 14,6% 12,3% 14,9% % rappel L2-3 2,5% 1% 1,3% 0,7% opérées 8 136 175 171 114 604 Cancers 6 110 145 156 102 519 % C vus par L2 8,2% 8,3% 7% 2,8% 6,8% (35 cas) Tx détection 0,4% 0,9% 0,8% 0,3% VPP dépistage 2,3% 5% 4,6% 2,1% 3,9% VPP chirurgie 75% 81% 83% 91% 90% 85%

T =< 10mmm (infiltrants) LES CANCERS DEPISTES   Bas-Rhin Haut-Rhin 1er examen examens ultérieurs nombre total 162 546 421 % CCIS 20,1% 14,3% 13,9% T =< 10mmm (infiltrants) 31,1% 40,1% 41,3% N- (infiltrants) 70,6% 74,1% 73,2% mammectomie 30,9% 26,8% 20,4%

Conclusion Taux de survie en France : Ademas : 40% de cancers <1cm 84% à 5 ans tous stades confondus 97% à 5 ans pour les infiltrants <1cm Ademas : 40% de cancers <1cm Hors Ademas : 17% de cancers <1cm