Conseil minimal et sevrage tabagique EPP Conseil minimal et sevrage tabagique CHU Rennes – septembre 2006

Un parcours, un itinéraire dynamique Arrêter de fumer : un parcours Accompagner un fumeur : Suivre son parcours CHU Rennes – septembre 2006

L’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEUR Maturation du projet d'arrêt Ne recommence pas 25-50 % Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête 10-30 % 40-60 % Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 CHU Rennes – septembre 2006

Le conseil minimal 2 Questions Une réponse adaptée Fumez-vous? Voulez-vous arrêter de fumer? Une réponse adaptée Stop Brochure Accompagnement ou envoi vers autre professionnel CHU Rennes – septembre 2006

Le conseil minimal (www.treatobacco.net) Le conseil minimal de la part d’un médecin généraliste lors d’une consultation de routine augmente significativement le nombre de fumeurs qui arrêteront de fumer pendant au moins 6 mois Intervention Population cible Efficacité1 IC 95% Conseil minimal De la part d’un médecin Fumeurs fréquentant le cabinet d’un médecin ou un service de consultation externe 2% 1 - 3% 1 Différence de taux d’abstinence >6 mois constaté entre l’intervention et le contrôle/placebo au cours des études rapportées West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1. CHU Rennes – septembre 2006

Le conseil minimal Peut induire une tentative d’arrêt dans 40% des cas Effet minime sur les gros fumeurs en l’absence de TNS/bupropion ou de soutien comportemental Les généralistes préfèrent donner ce type de conseil aux patients souffrant de maladies liées au tabagisme, mais l’effet n’est pas plus important dans ce groupe qu’une absence d’intervention Effet réduit lorsque soumis à une exposition répétée West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. CHU Rennes – septembre 2006

L’accompagnement du fumeur Etape diagnostique Evaluation dépendance Evaluation maturation du projet Etape "thérapeutique" Construction d’une stratégie (" traitement initial ") Suivi CHU Rennes – septembre 2006

La substance addictive La personne La substance addictive L'environnement CHU Rennes – septembre 2006

L’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEUR Maturation du projet d'arrêt Ne recommence pas 25-50 % Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête 10-30 % 40-60 % Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 CHU Rennes – septembre 2006

Etape diagnostique Le fumeur Les critères objectifs Histoire de son tabagisme Balance décisionnelle : les "pour" et les "contre" Les critères objectifs Les tests : Fagerström, (DETA, HAD) La recherche de comorbidités (autres addictions, ATCD psychiatriques et somatiques) Le CO expiré : un critère objectif appelé à se développer CHU Rennes – septembre 2006

L’accompagnement du fumeur La dépendance à la Nicotine CHU Rennes – septembre 2006

substances organiques qui se consument = toxicité Fumée substances organiques qui se consument = toxicité = CHU Rennes – septembre 2006

La baisse du taux de nicotine pousse à fumer Le fumeur fume parfois par plaisir. Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui des autres drogues quand un sujet dépendant est en manque. Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes cigarettes cigarettes heures CHU Rennes – septembre 2006

La substitution Nicotinique CHU Rennes – septembre 2006

Fumée CHU Rennes – septembre 2006

Cinétique de la Nicotine Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque heures cigarettes cigarettes cigarettes CHU Rennes – septembre 2006 Source : Nicomède

A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ? X 2 CHU Rennes – septembre 2006

Test de Fagerström 5 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes  3 6-30 minutes  2 31-60 minutes  1 Plus de 60 minutes  0 2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui  1 Non  0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? A la première de la journée  1 A une autre  0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins  0 11-20  1 21-30  2 31 ou plus  3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui  1 Non  0 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 7-10 très dépendant Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998 CHU Rennes – septembre 2006

Predicted nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield 1.6 1.4 Health Survey for England 1998 1.2 1.0 Nicotine intake per cigarette (mg) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 + Cigarette nicotine yield (mg) D’après Martin Jarvis Predicted

Predicted and actual nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield 1.6 Health Survey for England 1998 1.4 1.2 1.0 Nicotine intake per cigarette (mg) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 + Cigarette nicotine yield (mg) D’après Martin Jarvis Actual Predicted

"Le fumeur adapte sa manière de fumer à ses besoins en nicotine" CHU Rennes – septembre 2006

Le CO testeur La mesure du CO expiré permet, rapidement, d'avoir une idée de la manière dont la personne inhale la fumée de ses cigarettes. Marqueur de toxicité (vasculaire) Marqueur indirect de dépendance, comme indice du besoin en nicotine CDR "100 000 mesures de CO" OFT 2003 CHU Rennes – septembre 2006

Les fausses solutions Passer aux "légères"? En fumer moins? Cigare, pipe, roulées? Tabac bio? Cigarette sans tabac? Toute autre substance qui se fume?  Toxicité égale voire supérieure CHU Rennes – septembre 2006

Choisir un traitement substitutif Fag. Cig/J ≥ 7 4 - 7 ≤ 3 OU ≥15 Patch 30 + gommes 2 mg à la demande gommes 4 mg seules 10 à 15 Patch 20 gommes 2 mg seules < 10 Gommes 2 mg seules Pas de substitution Le "standard" : 1 patch 30 cm2 par jour CHU Rennes – septembre 2006

Autres indications : en réduction de consommation Patient se sentant incapable d'un arrêt total mais prêt à réduire sa consommation en vue de se préparer Patient ne souhaitant pas arrêter de fumer mais prêt réduire sa consommation pour réduire le risque Patient non désireux de s'arrêter mais étant obligé de s'abstenir de fumer pendant un certain temps CHU Rennes – septembre 2006

Les stratégies de réduction des risques En résumé : donner de la nicotine de substitution à la demande, à risque très réduit, pour éviter le manque physique et éviter la sur-inhalation des cigarettes restantes (par compensation) Une alternative au "tout ou rien" CHU Rennes – septembre 2006

A quoi servent ces traitements dans l'arrêt du tabac ? X 2 CHU Rennes – septembre 2006

Les conditionnements… CHU Rennes – septembre 2006

Dépression et tabac 5 Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière). % de dépressifs (DSMIII) Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel. 6,6% 5,1% 2,9% Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49 CHU Rennes – septembre 2006

CHU Rennes – septembre 2006

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EXEMPLES Olivia, 30 ans, 15 cig/ jour. Fag : 5 Patch 30 +/- gommes 2 mg CO = 18 ppm Jean-François, 40 ans 20 cig/J Fag : 8 Patch 30 + gommes 2 mg Intolérance cutanée Gommes 4 mg seules (8 env) CO = 25 ppm Omar, 50 ans, 40 cig/ jour Fag : 9 Patch 30 + gommes Réévalué à 2 patchs 30 + gommes CO = 43 ppm CHU Rennes – septembre 2006

EXEMPLES (suite) Julie, 32 ans, 10 cig/jour, fag : 6 Patch 20 CO = 15 ppm Marilou, 42 ans, 15 cig/jour, Fag = 7 Patch 30 + gommes 2 mg (10 env) CO = 30 ppm Vient de passer de 30 à 15 cig/j Gregory, 21 ans, 2 cig/j Fag 3 Pas de substitution Cs cannabis? 1 pétard le matin (vers 4h…) de la cs CHU Rennes – septembre 2006

EXEMPLES (suite) Nathalie, 38 ans, 20 cigarettes par jour,CO = 25 ppm, très angoissées à l'idée d'arrêter, OK pour réduire Gommes 2 mg autant que de cigarettes en moins Cs suivante : 10 cig par jour CO = 15 ppm Louis, 54 ans, artéritique, 30 cigarettes par jour, CO 35 ppm Cs suivante : 15/jour CO = 30 ppm Gommes 2 mg environ 10 par jour, commencer la journée par cela Cs suivante : 15 cig/jour CO = 20 ppm CHU Rennes – septembre 2006

Etape "thérapeutique" 3 règles d'or Adapter la conduite proposée au stade de maturation Laisser le choix au patient de la date d'arrêt, et de la manière dont va se dérouler son sevrage "c'est vous le patron" Annoncer et programmer le suivi proposé CHU Rennes – septembre 2006