Douleur post opératoire Cours I.F.S.I. 2ème année Hôpitaux civils Colmar Dr M.M. FEHR Anesthésiste Réanimateur Parc Algologue Pasteur Mme D. MESSMER Infirmière Anesthésiste Parc Infirmière du CLUD 20 mars 2009

PLAN DEFINITION COMPOSANTES DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE (D.P.O.) EPIDEMIOLOGIE CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES EVALUATIONS : QUALITATIVES DE L’ANALGESIE QUANTITATIVES SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES MORPHINIQUES EVALUATION DES EFFETS DES ALR RYTHME REGLES GENERALES DU TRAITEMENT DE LA D.P.O. LES ANALGESIQUES CONCLUSION    

Références : Les sites Internet : www.pediadol.org www.sfetd-douleur.org www.institut-upsa-douleur org www.santé.gouv.fr  www.sfar.org Les protocoles internes du CLUD comité de lutte contre la douleur 

La prise en charge de la douleur post opératoire est une mission essentielle pour les médecins et les personnels de santé en lien avec le service d’anesthésie   Plan de lutte contre la douleur du Ministère de la Santé accent sur la prévention et le traitement de douleurs provoquées par les soins et la chirurgie Le décret du 29 /07/2004 sur le rôle de l’infirmier

DEFINITION la DOULEUR selon l’IASP DOULEUR : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle. AIGUE : douleur signal d’alarme CHRONIQUE : douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient - CANCER

DOULEUR POST OPERATOIRE douleur aiguë en rapport avec le traumatisme tissulaire = inflammatoire. Prévisible si chirurgie réglée Par excès de nociception +++  Répond aux traitements antalgiques habituels – nécessite une stratégie thérapeutique spécifique Neuropathique (atteinte du nerf): survenue plus tardive. Difficile à traiter  

Mécanismes générateurs Douleur par excès de nociception stimulation des récepteurs douleur morphino-sensible Douleur neuropathique, par atteinte du système nerveux atteinte des voies sensitives afférentes, centrale ou périphérique morphino-résistante

Composantes de la D.P.O. Sensorielle : Psycho -affective : Cognitive Nature de la stimulation Localisation Évolution Psycho -affective : Cognitive Facteurs modulants : Techniques chirurgicales Physiologie du patient Protocole d’anesthésie et analgésie Rôle actif du patient : techniques d’hypnose Les complications post-opératoires 

 Epidémiologie L’intensité initiale de la DPO ne préjuge pas de son évolution dans le temps. Chirurgies pourvoyeuses de DPO fortes et prolongées  : Thoracique : thoracotomie, sternotomie Rachidienne : laminectomie Rénale : néphrectomie, prostatectomie Abdominale sus-mésocolique : gastrectomie Orthopédique : hanche, genou, épaule, pieds, mains Amputations Amygdalectomie       

Conséquences Physiopathologiques Modification de la nociception HYPERALGESIE INITIALE de la zone opératoire  HYPERALGESIE SECONDAIRE : zone entourant la zone opératoire par sensibilisation des récepteurs et des neurones médullaires   hyperalgésie : augmentation de la sensation douloureuse provoquée par une stimulation douloureuse   Allodynie : réduction d’un seuil douloureux douleur provoquée par stimulus non nociceptif

Conséquences physiopathologiques Manifestations neuroendocriniennes de la période post–op  = réactions au stress  catabolisme  anabolisme   Conséquences des réactions du stress perturbations hémodynamiques   perturbations respiratoires troubles du comportement Rôle de la douleur dans la survenue des complications cardio-respiratoires ?  

Evaluation de la D.P.O. Ne pas mettre en doute la parole du patient Evaluation instantanée et non rétrospective Bien distinguer les 2 temps :  évaluation qualitative : localisation évaluation quantitative : intensité au repos à la mobilisation   cette évaluation est primordiale : permet d’adapter une stratégie spécifique Permet de détecter complications post opératoires  

Évaluation de la D.P.O. Évaluation qualitative : composante sensori-discriminative  Fait appel au langage. Que faire si jeune enfant, patient intubé, handicapé? Types de douleur : Douleur du site opératoire : tissulaires, viscérales  ou périphérique Douleur de complication chirurgicale   Douleurs distantes du site  : complications médicales réveil de douleurs chroniques, antérieures à l’intervention Douleurs indéfinissables et diffuses  anxiété   

Évaluation de la D.P.O. Évaluation quantitative : au repos à la mobilisation Auto–évaluation : unidimensionnelle +++ en post op E.V.A , E.Numérique, E.Verbale Simple Les 4 jetons, échelle des 6 visages chez l’enfant Hétéroévalutation : toute personne non communicante verbalement Nombreuses échelles évaluant les expressions aiguës de la douleur (cris, visage, protection de la zone op, attitude du corps, épisodes de sommeil, consolabilité chez l’enfant)   

Équivalence des évaluations de la douleur 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 4 Extrêmement intense 3 intense 2 modérée 1 faible 0 absente

Pocker chip

Echelle des 6 visages

Neonatal facial coding system nouveau né -> 18 mois

Autres évaluations post op.    FC, PA : composante neurovégétative de la DPO F Respiratoire et Somnolence : effets secondaires de l’anesthésie et des morphiniques Lever des blocs moteurs et sensitifs des anesthésies locales ou régionales Saignements post opératoires …

Détection des effets indésirables morphiniques 1 la Conscience : score de sédation  La somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle doit être systématiquement recherchée à l’aide d’une échelle de sédation : S0 : bien éveillé S1 : somnolent par intermittence, facilement réveillable par stimulation verbale S2 : somnolent, éveillable par stimulation physique S3 : somnolent, difficilement éveillable

Détection des effets indésirables    Détection des effets indésirables morphiniques  2 : La dépression respiratoire (DR) survient après une sédation importante non diagnostiquée. score adulte   R0 : régulière sans problème et FR > 10 c/min R1 : ronflements et FR sup à 10 c/min R2 : irrégulière, obstructive, tirage ou FR inf à 10 c/min R3 : pause, apnée Score alerte chez l’enfant : > 5 ans : 10 c/min 1-5ans : 15 c/min < 1 ans : 20 c/min

Détection des effets indésirables DES MORPHINQUES AUTRES EFFETS  : Nausées Vomissements Prurit Rétention urinaire Hallucinations Constipation (signe tardif)

ANESTHESIE LOCO-REGIONALES APD, rachi-A, blocs régionaux Evaluations ciblées sur Les effets cardiovasculaires PA FC Recherche du niveau d’anesthésie niveau bloc sensitif : tactile, chaud, froid… niveau bloc moteur  : score de BROMAGE pour le bloc des MI 0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des pieds) 1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (tout juste capable de bouger les genoux et les pieds) 2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds) 3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les genoux et les pieds).

Rythme d’évaluation dans les services Évaluation initiale à l’admission du patient Au moment de l’administration de l’antalgique ¤ La morphine a son pic d’action : Ultérieurement pour la morphine S/Cut: ¤ certains paliers 1 et 2 ont un pic d’action différent. IV=15’ S/Cut=1h APD= 30’ à 60’ Toutes les 4-6 h et 1h après inj

RYTHME D’EVALUATION PCA ANALGESIE CONTROLEE PAR LE PATIENT 4 à 6 heures : patient ASA 1 ou 2 1 à 2h : ASA 3 ou 4 Et Toutes les 15’ dans l’heure suivant chaque changement de prescription Ou de réservoir

RYTHME D’EVALUATION APD Morphine en péridurale Toutes les 1 à 2h : patient ASA 1 - 2 En unité de soins continus USC : ASA 3-4 Avec oxymètre de pouls Maintenir 12 à 18 h cette surveillance après la dernière injection de morphine.  

Tableau IX - Classification de l'état clinique du patient selon l'« American Society of Anesthesiologists » (ASA). Classe  Patient  Exemples  1  Patient en bonne santé, n'ayant pas d'autre affection que celle nécessitant l'acte chirurgical  Hernie inguinale  2  Patient avec une maladie générale modérée  Hypertension artérielle bien contrôlée par le traitement, obésité modérée, diabète contrôlé par le régime  3  Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante  Insuffisance coronarienne avec angor, obésité pathologique, insuffisance respiratoire modérée  4  Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital  Insuffisance cardiaque sévère, insuffisance respiratoire traitée par oxygénothérapie, insuffisance hépatique sévère (Child C)  5  Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération  Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale en état de choc  La lettre « U » est ajoutée en cas d'intervention réalisée en urgence 

Règle Générale du Traitement Obtenir le soulagement souhaité par le patient E.V.A < ou = 3 au repos et à la mobilisation Enfant : BOUGER – JOUER – MANGER – COMMUNIQUER – DORMIR  Utiliser toutes les ressources non médicamenteuses Adopter la voie d’administration la plus simple c’est-à-dire voie orale dès que possible voie IV nécessaire : arrêt du transit Selon la chirurgie Selon l’urgence, le stress… Éviter les médicaments qui dépriment le S.N.C.

Règles Générales de l’application du traitement médicamenteux   Respecter les prescriptions médicales, même si le patient est soulagé Appliquer à horaires fixes OU, contrôlé par le patient Avant l’apparition de la douleur Avant la rééducation, la mobilisation Adaptation ultérieure de la posologie par le médecin en accord avec l’évaluation de l’ IDE Favoriser l’association d’antalgiques Les techniques du traitement doivent être adaptées au niveau de compétences de chaque service 

Les traitements médicamenteux

Paliers de l’OMS Palier 3 Opioïdes forts Palier 2 Opioïdes faibles si échec Opioïdes forts Douleurs intenses Fentanyl Morphine Oxycodone Sophidone Palier 3 si échec Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Palier 2 Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées AINS Paracétamol Salicylés Néfopam + P1+P2 P1+P3 : Association synergique

PALIER 1 Paracétamol : voies parentérale, orale,I.rectale AINS : voies parentérale chez le grand enfant et l’adulte, orale, IR Néfopam = acupan* par voie parentérale

PALIER 2 MORPHINIQUES FAIBLES MORPHINIQUES AGONISTES-ANTAGONISTES CODEINE voie orale  chez l’enfant codenfan*et l’adulte codoliprane* NALBUPHINE nubain*voie parentérale (rectale) chez l’adulte et l’enfant BUPRENORPHINE temgesic*voie parentérale ou sublinguale (> 7ans)  TRAMADOL contramal*topalgic*voie parentérale ou orale

LE PALIER 3 : les morphiniques Morphine : chef de file voies possibles :iv, sc, per os, périmédullaire        P.C.A. : analgésie contrôlée par le patient Pompe permettant une certaine auto gestion de la douleur par le patient dès l’âge de 7 ans.  Programmation par le médecin anesthésiste :       Bolus : mg de morphine Période réfractaire : min      Quantité horaire maximale de morphine Débit continu : non si patient naïf oui si non naïf (douleur chronique cancereuse)

LE PALIER 3 : les morphiniques Titration iv : où ? : en SSPI (réveil) , dans les services avec organigramme précis des injections en fonction des scores de douleur, de respiration, de somnolence. Injections répétitives de petites doses de morphine pour obtenir un soulagement efficace dans les plus brefs délais et dans les meilleures conditions de sécurité 

ANTAGONISTE DES MORPHINIQUES NALOXONE = NARCAN* Administration IV SC Protocole immédiatement accessible dans tous les services PAS D’ACTION ANTALGIQUE ANTAGONISE TOUS LES MORPHINIQUES y compris les morphiniques faibles BUPRENORPHINE : RESISTANTE à l’antagoniste

spasmes digestifs, utérin, vésicaux La clonidine ( catapressan*) : LES CO ANALGESIQUES Les anti spamodiques : spasmes digestifs, utérin, vésicaux spasfon* (phloroglucinol) La clonidine ( catapressan*) : anti hypertenseur, potentialise l’action des anesthésiques locaux et a une certaine action antalgique, avec les techniques locorégionales La kétamine ( kétalar*) : anesthésique, utilisé à petites doses IV, PCA , pour son effet inhibiteur des récepteurs NMDA (rôle dans l’hyperalgésie post-opératoire) diminue la consommation morphinique.

LES ANESTHESIQUES LOCAUX Utilisés dans les techniques d’ALR : Les prolongateurs de cathéters de blocs sont différenciés en jaune des perfusions IV. Ropivacaïne = Naropéine* : APD et blocs périphériques Bupivacaïne = Marcaïne* : RA, APD, et ALR chez l’enfant et l’adulte Lidocaïne = Xylocaïne* :

CONCLUSIONS DPO associe plusieurs composantes de la douleur Elle évolue sur une courte période de 1 à 7 jours, prévisible. Reconnaître les complications post op et les autres douleur Évaluation par des échelles simples unidimensionnelles. Traitement : collaboration étroite IDE - médecin   Rôle du médecin anesthésiste réanimateur , des médecins du service et des protocoles préétablis (CLUD) Prise en charge DPO s’inscrit dans le programme de réhabilitation fonctionnelle du patient après son intervention.

Bonne route !

Algorithme titration morphine

Surveillance d’un patient sous morphine

Morphine sous cutanée surveillance et traitement

Effets secondaires d’une APD