Consequences pulmonaires de l’ Amiante (Amiante naturelle) Service de Pneumologie et Réanimation Université Paris Sud Groupe Hospitalier Paris-Sud, APHP, France Inserm U 999 1

L’amiante Variété de roches « métamorphiques » Propriétés = ISOLANT Trémolite Chrysolite Antofilite L’amiante Variété de roches « métamorphiques » transformées par la pression et la température cristallisées en fibres longues et très fines 3 grandes variétés : Fibres serpentines (chrysotile) 90% de l’amiante de l’industrie Fibres amphiboles, crocidolite et aminosite très agressives, retirées du marché Fibres trémolites : environnement Propriétés = ISOLANT Résistante aux hautes températures Résistante à la traction Résistante aux frictions

Exposition professionnelle Exposition environnementale Sources d’exposition à l’amiante Exposition professionnelle Type d’industrie Métier à risque Extraction, traitement, transport des minéraux Utilisation primaire Calorifugeage Constructions navales Industrie secondaire Textile Produits du ciment Produits d’isolation Plaquettes de freins Joints d’étanchéité Utilisation de produits de l’industrie secondaire Construction, réparation, démolition, entretien Exposition environnementale Répartition géographique trémolite Turquie, Grèce, Corse Nouvelle Calédonie Carrières d’amiante près d’Albu et Monza (Cap Corse)

Questions soulevées par les populations et travailleurs exposés à l’amiante Quels sont les risques ? Quelles sont les pathologies bénignes ou malignes associées à l’exposition à l’amiante ? Comment différentier : - mésothéliome malin / pleurésie ? fibrose pulmonaire idiopathique / asbestose ? Quels symptômes et quel handicap génèrent-elles ? Mon médecin me conseille d’arrêter de fumer… Quels rapports entre le tabagisme et l’exposition à l’amiante ?

Questions soulevées par les travailleurs exposés à l’amiante Quelle prévention? Quel suivi pendant l’exercice de la profession ? La latence est si longue ! Quel suivi post-professionnel ? Quels traitements ? Quelles indemnisations ?

Affections liées à l’exposition à l’amiante B C LATENCE BENIGNES MALIGNES Parenchyme Plèvre Mésothéliome Cancer bronchique Pneumopathie Fibroses pleurales Pleurésie bénigne interstitielle (dg ≠ mésothéliome) diffuse (Asbestose) Plaques pleurales Epaississements pleuraux (spécificité +++)

Plaques pleurales Lésions les plus fréquentes Latence 20 ans Plèvre pariétale Assez spécifiques Asymptomatiques Pas de retentissement EFR Indemnisation Pas de lien / MM ou KcB Plaques pleurales

Epaississements pleuraux viscéraux Latence courte < 10 ans Plèvre pariétale et viscérale Peu spécifiques mode évolutif d’une pleurésie inflammatoire Pleurodynies Atélectasies par enroulement EFR : ± sd restrictif Indemnisation Epaississement pleural diffus Atélectasie par enroulement

Pleurésie bénigne Forte exposition, latence < 10 ans Pauci symptomatique Ponction pleurale Macrosc : séro-fibrineux, hématique Bioch : exsudat Cyto : formule panachée ou éosino Microbiologie : négative Corps asbestosiques = 0 Thoracoscopie +++ Eliminer mésothéliome => biopsies Pleurodèse si récidives fréquentes Evolution Régression Sans séquelle Ou épaississement pleural viscéral Récidive, à bascule Pleurésie bénigne Diagnostic de certitude = élimination - exposition à l’amiante - et pas d’argument pour une autre affection pleurale - et pas d’argument pour un mésothéliome malin - et après 3 ans d’évolution

Pathologie interstitielle pulmonaire résultant de l’inhalation et de la rétention de fibres d’amiante dans l’appareil respiratoire Latence 20 ans si expo moyenne 10-20 ans si expo forte progression malgré l’arrêt de l’exposition Relation dose-effet > 25fb/mL/an Types de fibres inhalées : amphiboles +++ Augmentation du risque de cancer bronchique Asbestose

Asbestose Imagerie thorax : syndrome interstitiel bilateral EFR TV Restrictif : diminution CV Diminution DLCO Hypoxémie Clinique Dyspnée croissante, toux sèche Hippocratisme digital rare Rales Crépitants secs fins Asbestose simple Asbestose évoluée

Asbestose débutante Asbestose évoluéee

Asbestose Diagnostic positif : indemnisation Histologie ou imagerie compatible Exposition avérée à l’amiante Soit à l’interrogatoire Latence > 15 ans Soit aux examens complémentaires Plaques pleurales CA + > 25fb/mL au LBA Pas d’autre diagnostic Corps asbestosique Diagnostic différentiel : FPI - évolution plus rapide . des symptômes . de la RX . des EFR - sans expo à l’amiante

Mésothéliome Cancer primitif de la plèvre spécifiquement lié à une exposition à l’amiante Pronostic défavorable : survie < 12 mois Diagnostic difficile : latence (30 – 40 ans après expo) Dc ≠ lésions bénignes Augmentation exponentielle du risque si tabagisme +++ Clinique Dyspnée, douleurs thoraciques Altération de l’état général Epanchement pleural chronique récidivant, unilatéral

Mésothéliome TDM thorax Aspect typique de la plèvre : épaississement irrégulier, nodulaire (festonné) et circonférentiel Épanchement pleuraux fréquents Diminution du volume de l’hémithorax atteint

Mésothéliome TEP : hypermétabolisme plèvre, bilan d’extension Ponction pleurale Liquide hémorragique, exsudatif => élimine Dc ≠ ± Ac hyaluronique Thoracoscopie diagnostique +++ Traitement Radiothérapie des points de ponction Chimiothérapie de 1ère ligne : Platine / Pemetrexed Arrêt du tabac

Lien amiante - tabac La co-exposition à l’amiante et au tabagisme augmente fortement le risque de cancer bronchique

Prise en charge des affections pulmonaires bénignes liées à l’inhalation d’amiante Prévention Dépistage : suivi per et surtout post-professionnel Réparation : Indemnisation de cessation anticipée d’activité professionnelle à 50 ans (décret 99-247) TABLEAUX 30 et 30bis régime général, 47 et 47bis régime agricole Pathologies bénignes : Pas de traitement curatif Traitements symptomatiques Eviction du tabac Pathologies malignes

Prévention des professionnels exposés Législation : Arrêté du 11/07/1977, Arrêté du 13/12/1996 Décret 96-97 du 7/02/1996, Décret 96-98 du 7/02/1996 Grandes lignes des actions préventives Protections collectives confinement de la zone où un opérateur intervient sur de l’amiante Protections individuelles port de masque à poussières type P3 lors des opérations ponctuelles ou de cagoule à adduction d’air pour des opérations plus lourdes Arrêt du tabac : synergie amiante-tabac => risque cancer bronchique Valeur limite d’exposition en milieu de travail 0,1 f/cm3 sur 1 heure de travail en 1997) Surveillance RX et EFR des salariés ayant été ou encore exposés dépister les formes débutantes surveillance prolongée après cessation de l’activité

Prise en charge des travailleurs exposés … … pendant l’activité professionnelle Rôle du médecin du travail Informations sur Niveaux d’exposition Risques associés pour la santé Effet d’exposition conjointes (tabac) Dispositifs de suivi Dispositifs d’indemnisation Visite médicale de fin de carrière Relevé d’exposition de fin de carrière Décret 99-247 allocation de cessation anticipée d’activité professionnelle à partir de 50 ans si affection liée à l’amiante indeminité salariale : 65% du salaire des 12 derniers mois de l’activité professionnelle

Prise en charge des travailleurs exposés : suivi post-professionnel Rôle du médecin traitant Etablir les paramètres de l’exposition Durée, date de début => latence Niveaux d’exposition Information sur les risques liés à l’exposition Pathologies susceptibles de survenir Risques liées au tabagisme, proposer le sevrage Examens de dépistage proposés (TDM) Indemnisations Article 461-25 du code de la sécurité sociale Toute personne exposée à l’amiante peut bénéficier, gratuitement, tous les 2 ans, d’un bilan comportant examen physique, RX thorax, EFR Tableaux 30A, 30B du régime général et 47A, 47B du régime agricole Réparation forfaitaire par présomption d’origine

Zones amiantifères en Corse Nombreux affleurements de roche serpentine Nord-Est Cap Corse Mine de Canari (1930-65) Castagniccia Risque d’émission de fibres d’amiante dans l’air Érosion naturelle Activités humaines

Activités humaines accroissant le risque : travaux de terrassements Lors des travaux Émission de fibres d’amiante dans les poussières engendrées par le chantier Exposition : personnels du chantier, environnement Prévention : rabattement de ces poussières Après les travaux Zones amiantifères à nu dans une agglomération Emission de fibres d’amiante quand elles sont soumises à des conditions mécaniques naturelles (vent) Exposition passive et régulière des populations Prévention : recouvrement de toutes les zones découvertes, en fin de travaux

Prévention des populations exposées Cartographie des zones d’affleurement (site internet de l’ARS de Corse) Mesures de prévention aux travaux en zone amiantifère Limiter les terrassements dans ces sites Limiter la quantité de déblais évacués hors du site Mesures de protection individuelles Particules véhiculées par les chaussures, le bas des vêtements, le vent… => Nettoyage humide régulier des surfaces

Bilateral pleural plaques in Corsica : a marker of non-occupational asbestos exposure.Boutin G et al IARC Sci Publ 1989 Comparaison de la frequence de plaques pleurales calcifiées dans 2 regions de Corse (n=1721); 3,7 % dans le Nord Est vs 1.1% dans le Nord Ouest (p<0.05) Environmental pleural plaques in an asbestos exposed population of northeast Corsica. Rey F et al Eur Respir J 1993 Frequence de plaques pleurales calcifiées a Murato (41%) vs 7.5% a Vezzani (P<0.00001) Taux de fibres tremolites dans l’air (6 à 72 ng par m3) a Murato vs <1 ng a Vezzani

Environmental mesotheliomas in northeast Corsica Environmental mesotheliomas in northeast Corsica. Rey F et al ; Rev Mal Respir 1993. Sur une periode de 10 ans,. observation de 14 cas de mesotheliomes induits par l’exposition a l’amiante environmentale chez des patients originaires du nord est de la Corse.L’analyse mineral de la plevre retrouvait des taux elevés de fibres tremolites . Le risque estimé de mesotheliome dans cette region etait de 10 cas pour 100 000 habitants par an.