Hubert-François CARTON Inter-Région Ouest Modification de la technique de Ross par une technique d’inclusion Bilan d’une série initiale de 10 patients Hubert-François CARTON Inter-Région Ouest

Homogreffe: obtention-stérilisation-vieillissement-implantation Introduction Mécaniques et Bioprothèses (infection –Hemodynamique -accidents thromboembolique-durée de vie-croissance) Homogreffe: obtention-stérilisation-vieillissement-implantation 1967-ROSS Parmi les remplacements valvulaires, le remplacement valvulaire aortique est aujourd’hui plus souvent réalisé. Au fil du temps, nos résultats se sont peu à peu améliorés. Nous avons acquis une expérience chaque jour de plus en plus importante.(1) Pourtant, il subsiste encore de nombreuses interrogations dont le choix du substitut valvulaire.(2) De nos jours, nous avons le choix entre un matériel classique (prothèse mécanique et bio-prothèse avec stent) et d’autres alternatives nouvelles à savoir les homogreffes et les hétérogreffes sans stent. Les premières ont comme avantages leur facilité d’utilisation, leur facilité d’insertion, leur bonne tolérance avec un fonctionnement satisfaisant, et ont comme limites principales le risque d’infection lors de septicémie, et le risque de thrombose. Tandis que les homogreffes ont un risque thrombogène minimal, des performances hémodynamiques supérieures à tout type de prothèse, un faible risque infectieux, mais avec comme principaux inconvénients la difficulté d’obtention, degenescence tissulaire les problèmes de stérilisation et une technique d’implantation plus délicate Ceci a conduit d ross a proposer utiliser l’autogreffe pulmonaire. (sterilite-stockage-compatible-croissance-duree de vie) Le principe est le suivant:

ROSS - Indications Principe ross Les indications limite-inf 1%(nantes) Enfants-adultes jeunes-refus ou ci anticoagulants Dans le details cela donne 4 variantes:

Orthotopique-Sous coronaire Technique initiale-conserve ao initiale-les coronaires ne sont pas mobilisees et non reimplanté mais iao massive post op par istorsion de l’architecture valvulaire

Intra-aortique Plus favorable sur anno calcifie ou asymetric(bicuspidie)- technique bentall initial Diminue le risque de distorsion-tres peu pratiqué Voici une vue operatoire

3eme variante

Root Difficultes des technique precedente et iao La technique a suivi l’evolution du bentall et democratisation du ross Lorsqu’il existe une Importante discongruence entre les 2 anno Il sagit Remplacement total de la racine ao (rtao) peu fuite ao mais dilatation de nombreuse équipes ont observé une dilatation significative de l’autogreffe pulmonaire, considérant même comme le talon d’Achille de la technique. Les facteurs favorisant cette dilatation sont le jeune âge des patients, le sexe masculin, la bicuspidie aortique initiale, la durée du suivi, l’absence de renforcement des sutures per-opératoires. Ces dilatations peuvent représenter jusqu’à 25%-30% d’une série. La dilatation de l’autogreffe pulmonaire peut entraîner l’apparition d’une insuffisance aortique voire même une rupture de la paroi de l’autogreffe. Il a été proposé par PM ROUX une inclusion de la racine aortique par un tube prothétique afin de prévenir l’insuffisance aortique et la dilatation de cette autogreffe.(26)

PM ROUX

Inclusion Nous avons utilise la technique precedement cite (root) Nous avons adjoint une prothese en dacron-vasalva –gelweave-(afin traumatisme valve) Valve doit etre parfaitement incluse eviter iao voyer ici l’Autogreffe incluse en position

Inclusion Reimplantation ostia coronaire ici le droit

Rétrospective sur 10 patients But Étude Évaluer impact Rétrospective sur 10 patients Nous avons décidé au CHU de NANTES d’appliquer cette tecnhnik de pm roux Afin d’évaluer l’impact d’une telle technique dans notre centre, nous avons étudié les résultats immédiats à moyen terme de cette chirurgie, bien évidemment sur l’adulte jeune. Nous rapportons ici une étude rétrospective sur dix patients ayant bénéficié d’un ROSS avec une autogreffe pulmonaire incluse dans une prothèse en Dacron.

9 congenitales – 1 bioprothese PATIENTS et METHODES 2 femmes - 8 hommes 31+/-12 ans (17-51) NYHA:II 1 Rao - 6 Iao - 3 Mao Dilatation AO ( 45 +/-5 mm ) 9 congenitales – 1 bioprothese Fe : 62.8+/-13.77 (45-84)   De septembre 2004 à septembre 2005, soit un an, dix patients ont été opérés consécutivement selon la technique de ROSS avec l’autogreffe pulmonaire inclut dans une prothèse en Dacron. Tous ces patients ont été opérés dans le service de chirurgie cardiaque et thoracique du Centre Hospitalier Universitaire de NANTES par le même opérateur. Les données cliniques et para-cliniques ont été relevées rétrospectivement après l’ intervention. Les patients ont été suivis par leur cardiologue référent. Tous les patients ont été revus en consultation de chirurgie cardiaque et thoracique du CHU de NANTES et ont bénéficié d’une échographie trans-thoracique par le même opérateur. Il s’agissait de huit hommes et deux femmes dont l’âge moyen est de 31 + /-12 [17-51] L’atteinte valvulaire aortique est essentiellement d’origine congénitale (90% des patients) Un patient présentait une maladie aortique sur une bio-prothèse. La fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne est de 62.8 +/- 13.77 [45-84] La coronarographie pré-opératoire était normale dans la totalité des cas.

PATIENTS et METHODES Technique opératoire Suivi post-opératoire : 305 jours +/- 108j Tous revus Questionnaires SF-36 et QS-5D Échographie Tous oprere de la technnique inclusion et remplacement total de la racine ao Steno mediane –cec-decharge-cardioplegie chaude antero et retro Homogreffe provient ehb-fiche descpritive-diametre Extreme- 145 - 503jours Tous consultation-pas de perdue de vue-questionnaire de qualité de vie Avant sortie coroscanner

RESULTATS – données opératoires ∅ Prothèse : 26-32 mm Cec (mn) : 186.1 +/- 18.3 Clampage (mn) : 147.2 +/- 12.3 Extubation (h) : 3.3 +/ 2.67 Troponine : 1 Transfusions : 3 Pcm : 0 Tous ont beneficie d’un ross par inclusion 1 patient geste associe fermeture civ Cec 3h-clamp 2h30 Extubation:3 en salle-moyenne 3h Tropo:110 Reanimation24-96 heures Transfu 1 hemophilie

RESULTATS – données post opératoires Mortalité : 0 1 Reprise j-10 1 Reprise m-4 Idm inf Accident thrombo-embolique : 0 Mortalite hospitaliere nulle J10 tamponnade hemophile Fx anevrysme voie g donnant compression tp reveler par une syncope 8jours avant patient ee- a plus de 200w

Échographie TT fe (%) : 57.8 +/- 9.73 Autogreffe Gm:6.55+/-2.63 Fuite ao >3-4/4 : 0 Homogreffe Gm:2.91+/-0.75 Fuite pu>3-4/4 : 0 Aucune reprise post op pour dysfonctinnement valvulaire

RESULTATS – données post opératoires tardives Abs perdu de vue NYHA : I-II Dcd : 0 Endocardite : 0 Coroscanner : 1 plicature ns iva Tous ont un corosanner Pas de changement de autog ou homogreffe Epreuve effort 200w negative

Échographie TT fe (%) : 60 +/- 6.8 Autogreffe Gm:5.12+/-2.56 Fuite ao >3-4/4:0 Homogreffe Gm:14.6+/-8.14 Fuite pu>3-4/4:0

Qualité de vie SF-36 (santé-activité-physique-émotion-douleur) EQ-5D (mobilité-autonomie-activité-douleur-anxiété) Échelle visuelle analogique Qualité de vie opérés = population générale Tous remplis Sf:etat de sante-actvite-etat physique-emotionnel-douleur Eq-5d:mobilite-autonomie-activite-douleur-anxiete Echelle de sante echelle visuelle analogique=86 (100 etant le meilleur etat de santé immaginable) Pas de groupe temoin mais pop generale NON OPERE

DISCUSSION Évolution technique : - inclusion - root - inclusion Prélèvement autogreffe : cœur non battant Cette étude clinique et échographique prospective dans laquelle le suivi moyen était de 10 mois confirme les bons résultats a court et a moyen terme du Ross par inclusion et on constate la faisabilité dans de bonne condition de l’inclusion de l’autogreffe . c une Evolution dans le tps puisque –ross avait choisi inclusion mais pb IAO majeure puis l’intervention c democratisé en pratiquant le Rtao et devant dilatation (25-30%) Retour a l’inclusion   Voir 1ere septale-hemostase tranche section Nous avons recement change la technique

DISCUSSION Évènements coronaires : 2 Idm inférieur Découverte sur coroscanner Dans notre série, nous rapportons deux évènements coronariens : -         Un patient a fait un infarctus du ventricule droit dans les suites post-opératoires immédiates lors de son séjour en réanimation sans retentissement HEMODYNAMIQUE. La coronarographie n’a pas été réalisée à ce moment là. La patiente a alors bénéficié d’un traitement médical. -         Un deuxième patient, lors d’un contrôle systématique au coro-scan, on croyait noté une sténose de l’IVA sur un tronc commun court et de gros calibre (sténose à 60%) alors que l’épreuve d’effort était négative. Une coronarographie a été effectuée retrouvant en fait une plicature démasquant cette sténose de l’IVA proximale. Le patient a alors bénéficié d’un traitement médical. Pour ce dernier, on peut expliquer la sténose de l’IVA proximale de différentes façons : -         lors du prélèvement de l’autogreffe pulmonaire, -         d’une mauvaise implantation de l’homogreffe pulmonaire, -         sténose liée à l’injection directe de la cardioplégie dans les artères coronaires lors de l’intervention ce qui peut favoriser une prolifération intimale. -L’encollage des sutures chirurgicaleS peut créer une réaction inflammatoire et une prolifération cellulaire intimale responsable de sténose   Pas lie prl autogreffe mais Lie reimplantation coronaire car reeimplantation sur autogreffe difficile evaluer distance (aspect mou) Volonté de se mettre comme bentall ouil y a peut evenement coronaire D’ou t david (reimplantation des coro dans prothese) D’ou changement technique

Inclusion – T.David Coronaire dans prothese autogreffe Pour eviter plicature iva

Rôles des questionnaires DISCUSSION Rôles des questionnaires Évaluation Proposer ROSS Dans notre série, tous nos patients ont un stade fonctionnel NYHA de I ou II mais cela ne suffit pas pour juger de la qualité de la vie (29-30-31)   . Nous avons utilisé les questionnaires SF-36 et le EQ-5D Ces 2 questionnaires sont remplis en 15 minutes et sont faciles d’utilisation Le SF-36 a déjà été utilise pour l’évaluation des patients opérés d’un remplacement valvulaire aortique. Les résultats du questionnaire SF-36 des patients opérés ont été comparés au donnée de la population générale non porteur de valve et les 8 dimensions du questionnaire sont identiques a celles de la population générale. La qualité de vie de nos patients opérés est satisfaisante par rapport à une population ayant bénéficiés d’un remplacement valvulaire . L’opérateur peut donc proposer une technique plus complique avec des bénéfices superieur

CONCLUSION Faible morbi-mortalité Qualité de vie Prudence -taille série -recul Indications exceptionnelles Les résultats des dix patients opérés avec succès de l’intervention de Ross avec inclusion de l’autogreffe sont excellents au regard d’une faible morbi-mortalité , mais notre faible recul implique la prudence Avec cette technique d’inclusion, l’autogreffe pulmonaire est parfaitement adaptée aux contraintes mécaniques de la circulation systémique. La dilatation de l’autogreffe apparaît généralement après cinq ans de suivi entraînant alors une insuffisance valvulaire de haut grade conduisant à la ré-intervention. Une étude à plus long terme nous permettra de déterminer si les modifications apportées à la technique originelle permettent de réduire l’incidence des re-interventions. La qualité de vie des patients appréciée par les différents questionnaires est excellente. Néanmoins, un suivi clinique et échographique régulier prolongé apparaît nécessaire afin de dépister d’éventuelles complications dans les sous-populations à risque. Enfin, l’absence d’anti-coagulation et les performances hémodynamiques de l’autogreffe à long terme autorise une qualité de vie incomparable pour les sujets jeunes et actifs et font de cette intervention, lorsqu’elle est réalisée dans un centre expérimenté, une alternative de choix au remplacement valvulaire aortique prothétique chez l’adulte jeune.