Module de Néphrologie/Urologie - DCEM 2 Troubles de la natrémie, de la kaliémie et de la calcémie Dominique Chauveau Service de Néphrologie & Immunologie clinique Faculté de Médecine Purpan Université Paul Sabatier,Toulouse Mars 2007

Principaux troubles électrolytiques 1- Hyponatrémie et hypernatrémie 2- Hypokaliémie et hyperkaliémie 3- Hypercalcémie

Troubles de la natrémie 1- Hyponatrémie Définition : Na < 135 mmol/l Trouble électrolytique le plus fréquent

Physiopathologie : natrémie et osmolalité Osm ic = Osm ec 300 = 300 Qu’est-ce qui détermine l’osmolalité extracellulaire ? Électrolytes Na, K, Cl, bicar --> (Na + K)x 2 Autres substances dissoutes dont la concentration est « élevée » urée, glycémie… Une baisse de la natrémie s’accompagne d’une baisse d’osmolalité

Na = 140 K = 4 US = 2 Gly = 5 Osm = 295 Osm ic = Osm ec 295 = 295 Na = 123 K = 4 US = 1,5 Gly = 4,5 Osm = 260 Osm ic = Osm ec 260 = 260

Osm ic = Osm ec = (122 + 5)x2 + 2 +5 Osm ic = 261  La natrémie reflète l’hydratation intracellulaire

1- Hyponatrémie : conséquences Augmentation du volume cellulaire Symptômes neurologiques d’hypertension intra-crânienne : Céphalées, léthargie, désorientation, convulsions, nausées, vomissements, coma, engagement cérébral, (décès) Crampes musculaires Dépendent de la profondeur (< 125 mmol/l) et de la vitesse d’installation de l’hyponatrémie  Dans le cerveau, adaptation neuronale lente par échange d’électrolytes et libération d’osmolytes (inositol, glutamine, taurine)

Hyponatrémies : mécanismes 1 2 3 Vi V1 V2 V3 V1 Na 3 Na i Na 1 Na 1

1 2 3 V1 V2 V3 V1 Na 3 Na 1 Na 1 Na 2 Hyponatrémie = 2 questions : Comment est le bilan sodé ? Comment est le bilan hydrique ?

V1 V1 Na 1 Na 2 Déplétion sodée

Les causes de déplétion sodée (en fréquence) Pertes digestives Pertes rénales Pertes cutanées

Les causes de déplétion sodée Na urinaire < 20 Abondant Pertes digestives Pertes rénales Pertes cutanées

Les indices de déplétion sodée Contraction du volume extra-cellulaire : signes cliniques Plasmatique Perte de poids et soif Hypotension orthostatique puis permanente, collapsus… Tachycardie Veines jugulaires externes plates Oligurie (pertes extrarénales) ou diurèse conservée (pertes rénales) Interstitiel Pli cutané persistant (sternum, front, épaules) + peau sèche, globes oculaires enfoncés

Les indices biologiques de déplétion sodée Contraction du volume extra-cellulaire : Sang/plasma élévation de créatinine, urée et uricémie Hte > 50% ; protides > 75 g/l Alcalose de contraction Sécrétion de l’HAD (hormone antidiurétique) Hyponatrémie …inadaptée à l’osmolarité mais appropriée à la volémie Urines

RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION D’ADH Rôle de Posm Rôle de la volémie Soif ADH (pg/ml) ADH (pg/ml) Diminution du volume sanguin (%) Osmolalité plasmatique (mOsm/kg H2O)

Troubles de la natrémie 1- Hyponatrémie : identifier la cause Bilan sodé négatif avec signes d’hypovolémie D’origine rénale (natriurèse abondante) ou surrénale Diurétiques (thiazide, femme après ménopause) Polyurie osmotique (diabète sucré, mannitol) Néphropathie interstitielle chronique (montages urinaires, néphronophtise) aigue (levée d’obstacle urologique ou vasculaire; reprise de diurèse après tubulopathie) Insuffisance surrénale (déficit en minéralocorticoïdes, hypovolémie et hyperkaliémie, rare) D’origine extra-rénale (natriurèse < 20 mmol/l) Digestive : diarrhée, vomissements, occlusion intestinale, pancréatite... Brûlures étendues

Troubles de la natrémie 1- Hyponatrémie par déplétion sodée : traitement Traiter la cause Restituer ce qui a été perdu : apport isotonique équivalent à ce qui a été perdu Par voie orale en l’absence de signe de gravité et de vomissement : NaCl en gélules et régime riche en sel Par voie veineuse si vomissement ou collapsus Na Cl 9 p.mille( ou bicar Na 14 p.mille si acidose associée) : 1 litre par kg perdu, ou si le poids initial est inconnu, estimer déficit extracellulaire : 20% x Poids actuel x (Hte-0,45) Vitesse de correction : 50% en 6 heures, à moduler (gravité, tolérance, efficacité) Surveillance : PA, FC, diurèse, poids, régression insuf rénale

V1 V2 V2 V1 Na 3 Na 1 Na 1 Na 2 Mixte avec bilan sodé positif

2- Hyponatrémie avec bilan sodé positif : symptomes & causes prise de poids, oedèmes oligurie avec natriurèse basse ascite… Causes Insuffisance cardiaque Cirrhose avec ascite Insuffisance rénale sévère Syndrome néphrotique (rare)

Hyponatrémie avec bilan sodé positif : traitement Mixte avec bilan sodé positif

1- Hyponatrémie avec bilan sodé positif : traitement Mixte avec bilan sodé positif 1 restriction hydrique 2 régime désodé/diurétique

V1 V2 V1 Na 1 Na 1 Na 2 Rétention hydrique

3- Hyponatrémie avec bilan sodé normal : symptômes & causes Signes d’hyperhydratation intracellulaire Troubles digestifs : dégoût de l’eau, nausées, vomissements Signes neurologiques : céphalées, trouble de vigilance, hypertonie extrapyramidale, myoclonies, fasciculations Coma et convulsions Bilan sodé normal : Poids inchangé ou très discrètement élevé, pas d’oedème Natriurèse appropriée (égale aux apports)

Les causes de rétention hydrique « pure » Insuffisance thyroïdienne Insuffisance corticotrope Sécrétion « inappropriée » d’hormone anti-diurétique (SIADH ou syndrome de Scwartz-Bartter)  TSH  Cortisol à 8h00 puis test ACTH Ni hypothyroïdie, ni hypocorticisme et contexte : Infection (poumon) Atteinte neurologique centrale Médicaments Tumeur sécrétant HAD Post-opératoire Idiopathique

Déplétion… …ou dilution ? Non… iatrogène !

Les causes de rétention hydrique (SIADH) d’origine médicamenteuse Carbamazepine Vincristine Cyclophosphamide Chlorpropamide AINS Diurétiques thiazidiques Psychotropes : Phénotiazines Tricycliques IMAO Inhibiteurs du recaptage de sérotonine

1- Hyponatrémie avec bilan sodé normal : traitement Rétention hydrique

1- Hyponatrémie avec bilan sodé normal : traitement 1 traitement de la cause 2 traitement symptomatique Restriction hydrique à 600 ml/j Apports sodés normaux ? Aquarétique (futur proche) 3 traitement de l’hyponatrémie grave (coma/convulsions) : soluté salé hypertonique (ampoules de Na Cl à 20 p.mille, 2 gr dans 10 ml) < 10 gr/j surveillance : natrémie/2-4 heures, correction < 0,5 mmol/h si hyponatrémie chronique < 2 mmol/h à J1 puis <1 mmol/h si hyponatrémie aiguë jusqu’à Na > 125 mmol/l - risque correction trop rapide ou trop ample : myélinolyse centropontine

Troubles de la natrémie Hyponatrémie : pour en savoir plus, les causes rares d’hyponatrémie Eliminer une « fausse » hyponatrémie liée à hypertriglycidémie ou hyperprotidémie (la mesure de l’osmolalité plasmatique est normale) Identifier les hyponatrémies « de transfert » secondaires à hyperglycémie (> 5g/l) Intoxication (méthanol, éthanol, éthylène glycol…) Perfusion hyperosmolaire

Troubles de la natrémie - Hyponatrémie : exploration pratique Mesurer l’osmolalité Eliminer une fausse hyponatrémie liée à hypertriglycidémie ou hyperprotidémie (osmolalité normale) Ecarter les hyponatrémies secondaires de transfert (osmolalité > 300mosm/l) Identifier les signes de gravité : troubles neurologiques (si présents, hospitaliser soins intensifs) Rassembler les éléments d’orientation Anamnèse : troubles digestifs récents ; usage de diurétiques (thiazides) ; perfusions récentes hypo-osmotiques ; autres médicaments Bilan sodé : poids de référence et poids actuel, oedèmes, ascite, insuf cardiaque Tests biologiques utiles : Sanguins : urée, créat, kaliémie, chlore, bicarbonates, uricémie, osmolarité, (TSH et cortisol + test ACTH-immédiat) Urines : Na, K, chlore, osmolarité Identifier la cause

Troubles de la natrémie Hyponatrémie : traitement Restriction hydrique Et selon le bilan sodé Apport sodé Déplétion sodée Régime normal en sel 1 2 3 Vi V1 V2 V3 V1 Na 3 Na i Na 1 Na 1

Troubles de la natrémie 2- hypernatrémie Perte d’eau isolée Soif Déshydratation intracellulaire par accès impossible à l’eau : Nouveau-né/nourrisson Sujet âgé non-autonome Troubles de vigilance Post-opératoire ou réanimation

Troubles de la natrémie 2- hypernatrémie Natrémie > 145 mmol/l Assez rare

Troubles de la natrémie Hypernatrémie et déshydratation intracellulaire : conséquences Diminution du volume cellulaire Symptômes : Urines : polyurie(>3000ml/j chez adulte) hypotonique (U osm faible, U/P osm<1) Perte de poids Soif Muqueuses sèches (face inf de langue) Symptômes neurologiques : Somnolence puis coma Hématome sous-dural ou intracérébral Convulsions et syndrome pyramidal Fièvre « centrale » Dépendent de la vitesse d’installation de l’hypernatrémie  Dans le cerveau, adaptation neuronale lente par échange d’électrolytes et libération d’osmolytes (inositol, glutamine, taurine)

Troubles de la natrémie Hypernatrémie et déshydratation intracellulaire : causes Perte d’eau par le rein : Caractéristiques : Polyurie (diurèse > 3000ml/j chez adulte) hypotonique (U/Posm < 1) Causes Diabète insipide « central » : défaut de sécrétion d’HAD par la post-hypophyse Post-op Tumeur ou granulome Diabète insipide néphrogénique Acquis : lithium, amphoB Hypercalcémie ou hypokaliémie Néphropathie interstitielle chronique Héréditaire : insensibilité du tube collecteur à l’HAD Perte d’eau par le poumon : hyperventilation, U/Posm>1

Hypernatrémie : traitement Traiter la cause Pex si diabète insipide hypophysaire (central), DDAVP-Minirin° Compenser le déficit hydrique : eau Si possible par voie orale, ou sonde gastrique Ou par voie parentérale (veineuse, G2,5%; ou sous cutanée) Quantité à apporter 1 litre par kg perdu Si poids initial inconnu, estimation déficit = 60% x Pds actuel x (Na-140/140) Vitesse de correction Viser correction en 48 heures, maximum 0,5 mmol/h Surveillance Soif, état neurologique, natrémie, osmP/U Risque de correction trop prompte : œdème cérébral

Troubles de la natrémie Troubles de la kaliémie Hypercalcémie

Agonistes b2 (mimétiques) Mouvements trans-membranaires de potassium Espace extra-cellulaire Elévation de la kaliémie Baisse de la kaliémie Insuline Agonistes b2 (mimétiques) Alcalose Antagonistes Rc a Acidose Hyperglycémie Antagonistes b2 Agonistes a Hyperosmolalité Exercice

L’excrétion rénale du potassium, résultante d’une réabsorption et d’une sécrétion 65% 15% 100% 35% 50% 25% 50% 140% FEK+ = 10-20%, Soit ~ 90 mmol/j

Branche ascendante large de l’anse de Henlé lumière sang 3Na+ Na+ 2Cl- K+ 2K+ co-transport Na/K ATPase K+ canal K K+ canal K Cl- canal Cl

Cellule principale du tube collecteur : sécrétion de K+ lumière sang 3Na+ Na+ canal Na 2K+ Na/K ATPase K+ canal K K+ canal K Aldostérone

Cellule principale du tube collecteur : réabsorption de K+ lumière sang 3Na+ H+ 2K+ K+ anti-port Na/K ATPase K+ canal K

Déficit en potassium total dans l’hypokaliémie 1200 1000 800 600 400 200 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Kaliémie (mmol/l)

Manifestations cliniques de l’hypokaliémie Complications cardiaques ECG Aplatissement de T Sous-décalage de ST Allongement de QT Torsades de pointe Arythmie ventriculaire Fibrillation ventriculaire Atteinte neuro-musculaire Constipation & ileus Faiblesse ou paralysie Rhabdomyolyse Atteinte rénale Diminution du DFG Polyuro-polydypsie ? Néphropathie interstitielle

Causes d’hypokaliémie : déplétion Rénale (kaliurèse > 20mmol/j) PA normale Acidocétose diabétique Diurétique Acidose tubulaire, distale ou proximale Déplétion en magnésium ou déplétion en chlore Tubulopathie toxique : aminoside, Ampho B, platine héréditaire Bartter ou Gitelman HTA Hyperaldostéronisme: primaire ou secondaire (sténose art rénale Hypoaldostéronisme Hypercortisolisme Hypocortisolisme et anomalies génitales Déficit 17-a/11-b hydroxylase Cortisol normal Déficit en 11-bOHSD Minéralocorticoïde exogène Syndrome de Liddle Extra-rénale (kaliurèse < 20mmol/j) Pertes digestives Diarrhée Laxatifs Adénome villeux Apport insuffisant Sudation majeure

Causes d’hypokaliémie : redistribution intracellulaire Alcalose Insuline exogène en excès b-mimétiques en excès Intoxications Théophilline Chloroquine Barium Toluène (peinture ou colle inhalée) Inhibiteurs calciques (rare) Paralysie hypokaliémique Familiale Thyrotoxicose de l’asiatique

Avec acidose métabolique Traitement des hypokaliémies par déplétion Avec acidose métabolique Acidocétose : apport K+ et phosphates IV Acidose tubulaire : gluconate ou citrate de K+ PO Sans acidose : KCl Préférentiellement PO, 40-120 mmol/j IV si paralysie ou intox digitale ou arythmie ventriculaire 10-40 mmol/h (1g de KCl = 13 mmol de K+)

Modifications ECG de l’hyperkaliémie 4 6-7 7-8 8-9 Kaliémie (mmol/l) 4 6-7 Troubles de conduction Fibrillation ventriculaire

Manifestations cliniques de l’hyperkaliémie Complications cardiaques… Dysfonction des stimulateurs cardiaques Atteinte neuro-musculaire Paralysie flasque (type Guillain-Barré) Atteinte rénale Acidose métabolique Hyperaldostéronisme Autre Hypersécrétion d’insuline et glucagon

Causes d’hyperkaliémie Factice Prélèvement ischémique Hémolyse Thrombocytose (> 1 000 000) Hyperleucocytose (> 200 000) Lyse cellulaire massive Rhabdomyolyse Saignement digestif Infarctus mésentérique Redistribution endogène Acidose Carence en insuline Hyperthermie maligne Paralysie périodique Médicaments et toxiques Blocage b-adrénergique Intox fluoré Intox digitale Hyperosmolarité Exercice physique intense

Causes d’hyperkaliémie Rénale Insuffisance rénale (sévère) Hypoaldostéronisme Addison Déficit isolé Hyporéninisme-hypoaldostéronisme (diabète type 2) …lié à l’âge Médicaments AINS Héparine IEC/ARAII TMP/SMZ Diurétiques épargnants le potassium Pentamidine Spironolactone et épirénone Anticalcineurines Amiloride

Tenir compte de Possibilités Traitement des hyperkaliémies Kaliémie (> 6,5 mmol/l) Retentissement ECG (élargissement QRS) Probabilité d’aggravation (cause persistante) Possibilités Réduire les conséquences cardiaques Induire l’entrée intracellulaire de K+ Soustraire le K+

Traitement des hyperkaliémies Médicament Gluconate de calcium Glucose & insuline Bicar Na 4,2% Salbutamol Kayexalate® Dialyse Posologie 10-30 ml à 10% en 10’ Glucose : 25-50g/h IV continu + Insuline 5U/15’ Ou 500 mlG30% + 30 UIO en 30’ 50 ml en 15’ nébulisé, 10 mg en 10’ Lavement (50-100 g) Oral 45 g (3 cuillers) Délai d’action 1-3’ 15-30’ 30’ 60’ 120’ 30-120’ Durée d’action 30-60’ 4-6 h ? 2-4 h 120’ 30-120’

Troubles de la natrémie Troubles de la kaliémie Hypercalcémie

Calcémie Calcémie normale : 2,25-2,60 mmol/l Le calcium circule sous 3 formes lié à l’albumine 40% Lié à d’autres anions 5% Libre, ionisé 55% Métabolisme entrées alimentaire, passif et actif (vit.D) osseuse (résorption) rénale (réabsorption) sorties rénale, régulée fécale Régualtion : 3 hormones PTH (hypercalcémiante et hypophosphorémiante) Calcitriol (hypercalcémiante et hyperphosphorémiante) Calcitonine (hypocalcémiante)

Interprétation : tenir compte De l’albuminémie Du pH Hypercalcémie Calcémie > 2,60 mmol/l Interprétation : tenir compte De l’albuminémie Du pH Mesurer le calcium ionisé (1,15-1,35 mmol/l)

Hypercalcémie : symptômes Fréquents si installation rapide ou calcémie > 3 mmol/l Peu spécifiques Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissemnt Troubles digestifs : constipation, anorexie, vomissements, pancréatite Troubles neuropsychiques : céphalées, insomnie, confusion, dépression, délire, convulsions, aréflexie, troubles de vigilance, coma Troubles cardiovasculaires Tachycardie, TDR à tous les étages ECG : tachycardie, QT court, PR long, ondes T plates Troubles rénaux : synd polyuropolydipsique ; IRA (déplétion sodée), lithiase, néphrocalcinose, IRC

Crise hypercalcémique aiguë : symptômes Troubles de vigilance, agitation, délire, convulsions Douleurs abdominales, iléus, vomissements Fièvre, tachycardie Insuffisance rénale aiguë Fibrillation ventriculaire Calcémie > 3,5 mmol/l

Causes des hypercalcémies Epidémiologie Ambulatoire : 90% d’hyperparathyroïdie Hospitalisé : 66% de cancer/myélome Eléments d’orientation : Histoire clinique & examen physique Biologie : Ca et Ca ionisé, phosphore, PTH, EPP, calciurie

Hypercalcémies : orientation selon PTH et phosphorémie PTH élevée (ou normale) et Ph abaissé (ou normal) Hyperparathyroïdie primaire Adénome unique 80% Hyperplasie diffuse 15% Si histoire familiale AD : MEN I ou IIA Hypercalcémie familiale bénigne

Hypercalcémies : orientation selon PTH et phosphorémie PTH abaissée et Ph normal (ou élevé) Cancer ou hémopathie Métastase osseuse libérant cytokine (TNF/IL1) Relargage systémique d’OAF (osteoclast activating factor) myélome ou LNH ou de PTHrp (related protein) : tumeur solide sans méta Autres causes Intoxication par calcium (buveurs lait/alcalins) ou vitamine D Granulomatose (sarcoïdose, …) Immobilisation 3 causes médicamenteuses : lithium ; thiazide ; vitamine A Paget 4 autres maladies endocriniennes : hyperthyroïdie ; acromégalie ; insuf surrénale ; phéo

Hypercalcémies : traitement Traiter la cause et réduire les apports alimentaires Traitement symptomatique, 4 pistes : 1. Restaurer le statut hydrosodé pour  l’élimination urinaire perfusion de soluté salé isotonique (Ca > 3mmol/l) : 2-3000ml/j Ou apport oral + furosémide (20 mg/4heures) : diurèse entraînée 2. Réduire l’absorption intestinale de Ca : prednisone (utile si calcitriol élevé : intoxication vit D, granulomatose) 3. Inhiber la résorption osseuse Calcitonine/12 heures : rapide, inconstant, transitoire Biphosphonates : différé, efficace (pamidronate, 30-90 mg à J1) 4. Dialyse sur bain appauvri en calcium