L’électrocardiogramme 1ère année février2009 Promotion 2009/2012 Septembre 2009 L’électrocardiogramme est la plus importante des clés du diagnostic en matière de cardiopathie ischémique ou de troubles du rythme

Plan Objectifs Physiologie Définition et principe Cadre légal Indications Rôle infirmier Critères de normalité Réalisation

Objectifs : Donner à la personne soignée des informations spécifiques et adaptées sur le principe et le déroulement de l’ECG Citer ces principales indications Décrire la préparation de la personne Réaliser un ECG Enoncer les éléments de normalité

Physiologie La stimulation électrique naît du nœud sinusal La dépolarisation des fibres myocardiques déclenche leur contraction L'électrocardiogramme est l'enregistrement des variations de potentiel électrique (dépolarisation puis repolarisation) des cellules myocardiques La stimulation électrique des cellules entraîne une dépolarisation positive à l’intérieur et négative à l’intérieur. L’onde de dépolarisation naît du nœud sinusal (70/mn), situé dans le toit de l’oreillette D. L’influx dépolarise ensuite les oreillettes (contraction auriculaire), le nœud auriculo-ventriculaire (50/mn) puis le faisceau de His (40/mn)puis le réseau de Purkinje (30/mn). L’impulsion électrique du nœud jusqu’au réseau permet la contraction des ventricules. Après la dépolarisation ventriculaire, la repolarisation commence,. Le cœur est au repos.

Définition et principe L’ECG est l’enregistrement de l’activité électrique du cœur et permet de détecter certaines maladies cardiaques. Ces variations électriques naissent dans le myocarde et se propagent dans tout le corps Elles peuvent être recueillies en des points très variés et particulièrement à la surface de la peau Définition « L’ECG est un examen indolore et simple qui permet d’enregistrer l’activité électrique du cœur et de détecter certaines maladies cardiaques, passées souvent inaperçues » POTCHMALICKI G., Cardiologie,Paris,Vuibert.2004, p27. « enregistrement , via des électrodes cutanées, de l’activité électrique qui traverse le cœur. Au repos les cellules cardiaques sont polarisées, c’est à dire qu’elles présentent une charge électrique positive à leur surface. Sous l’effet d’une stimulation la surface se dépolarise, ce qui donne lieu à un courant électrique qui génère la contraction» (modulo pratique p 172). PRINCIPE L'électrocardiogramme est l'enregistrement, en fonction du temps, des variations de potentiel électrique (dépolarisation puis repolarisation) des cellules myocardiques (la paroi cardiaque est constituée de trois couches qui, de l'intérieur vers l'extérieur, sont l'endocarde, le myocarde, le péricarde). Lors de la contraction cardiaque, ces variations électriques naissent dans le myocarde, se propagent dans tout le corps, dont les différents tissus sont plus ou moins conducteurs. Elles peuvent être recueillies en des points très variés et particulièrement à la surface de la peau, ce qui constitue la base de la réalisation d'un électrocardiogramme (ECG).

Principe (suite) Les dérivations périphériques comportent 4 électrodes Une électrode au niveau du bras droit Une électrode au niveau du bras gauche Une électrode au niveau de la jambe gauche Une électrode indifférente au niveau de la jambe droite Placer une électrode à chaque extrémité des membres (enregistrement des dérivations périphériques D1, D2, D3, aVL, aVR, aVL qui explorent l’activité électrique dans le plan frontal)

Principe (suite) Les dérivations précordiales situées dans un plan horizontal. Sont au nombre de 6 et se situent au niveau d'un arc allant du sternum vers l'aisselle gauche en passant en dessous du mamelon gauche. 6 sont placées sur la poitrine et enregistrent les dérivations précordiales qui servent à étudier l’activité électrique sur le plan horizontal de V1 à V6

Cadre légal Code de la santé publique, décret du 29/07/04, article R4311-7, 28° ….en application d’une prescription médicale…protocole… Article 4311-10 3°…participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes….ECG avec épreuve d’effort ou emploi de médicaments modificateurs

La séquence de base du cycle cardiaque 1 pt carreau=0.04sec /1 gd carreau=0.2sec/ 5gd carreaux=1sec La séquence de base normale se compose de : L'onde P reflet de la dépolarisation des oreillettes. C’est la première onde du cycle cardiaque Le complexe QRS reflet de la dépolarisation ventriculaire Segment ST dépolarisation de tout le myocarde L'onde T reflet de la repolarisation ventriculaires

Indications Bilan pré-opératoire Dépistage des pathologies cardiaques (bilan HTA, souffles) Suivi des pathologies cardiaques (IDM, Rythme) Pendant et après une douleur thoracique Bilan de malaise HTA et ECG pour dépister d’éventuelle atteintes cardiaques liées à l’hypertension

Rôle infirmier Évaluer la situation La prescription est elle urgente ou non? Informer et expliquer S’assurez de la qualité du résultat Évaluer les critères de normalité de l’ECG Rôle infirmier Comme avant la réalisation de tous soins vous devez évaluer la situation avant la réalisation : La prescription est elle urgente ou non ? (personne présentant une douleur dans la poitrine, un malaise d’origine inconnue, un examen systématique…) La personne soignée est présente, disponible? Informer et Expliquer à la personne soignée cet examen (pourquoi, comment, indilore, se dénuder partiellement…). Lors de la réalisation de l’examen vous respectez la pudeur. Vous vous assurez de la qualité du résultat (un ECG parasité est in interprétable, amplitude, vitesse de défilement, positionnement des électrodes..) et de la normalité (est-il anormal ? est ce urgent ?...)

Critères de normalité Rythme régulier sinusal Fréquence cardiaque Espace PR Segment ST Onde T positive Critères de normalité Rythme régulier, sinusal : chaque complexe QRS est précédé d’une onde P Fréquence cardiaque : 50 à 100 batt/mn Espace PR varie entre 0,12 et 0,20 secondes Segment ST est isoélectrique (situé sur la ligne de base) Onde T est positive (sauf en aVR et/ou V1)

ECG normal Vitesse de défilement 83 bpm: battements par minute amplitude T- ici physiologique régulier T+ Ligne isoélectrique

Le matériel L’appareil à Électrocardiogramme L’unité centrale Les 10 fiches de branchement Le papier millimètré Le clavier (numérique et alphabétique)

Le matériel Les fiches de branchement Les électrodes (autocollantes, à usage unique)

Positionnement des électrodes autocollantes Au niveau des membres (à la même hauteur) - bras droit et gauche Le positionnement des électrodes doit être rigoureux pour permettre la comparaison des tracés successifs

Positionnement des électrodes autocollantes jambes droite et gauche (principalement au niveau des chevilles)

Positionnement des électrodes autocollantes Sur le thorax V1 se positionne au 4ème espace intercostal, sur le bord droit du sternum Attention: ne pas confondre la première côte avec la clavicule

Positionnement des électrodes autocollantes Compter 4 espaces intercostaux

Positionnement des électrodes autocollantes Positionner l’électrode pour la dérivation V1 au 4ème espace intercostal, sur le bord droit du sternum.

Positionnement des électrodes autocollantes Positionner V2: 4ème espace intercostal, sur le bord gauche du sternum (face à V1)

Positionnement des électrodes autocollantes Positionner ensuite V4: Sur la ligne médio-claviculaire, dans le 5ième intervalle intercostal (sous le mamelon gauche)

Positionnement des électrodes autocollantes Positionner V3: à mi-distance entre les emplacements V2 et V4

Positionnement des électrodes autocollantes Positionner V5: sur la ligne axillaire antérieure, au même niveau horizontal que V4

Positionnement des électrodes autocollantes Positionner V6: sur la ligne médiane axillaire, au même niveau horizontal que V4 et V5

Territoire recouvert par les électrodes

Le branchement Connecter les électrodes à l’appareil par l’intermédiaire des fiches de branchement Commencer par séparer les fiches : -Rouge, noir, V1, V2, V3, pour le coté droit du patient -Jaune, vert, V4, V5, V6, pour le coté gauche du patient

Raccorder la fiche rouge à l’électrode du bras droit, Le branchement Raccorder la fiche rouge à l’électrode du bras droit,

Raccorder la fiche jaune à l’électrode du bras gauche, Le branchement Raccorder la fiche jaune à l’électrode du bras gauche,

Le branchement Raccorder la fiche noire à l’électrode de la cheville droite, et la fiche verte à l’électrode de la cheville gauche

On obtient ainsi: rouge Jaune (le soleil) noir Vert (la prairie) Les erreurs de branchement rendent le tracé ininterprétable noir Vert (la prairie)

Le branchement Pour les dérivations : V1, V2, V3 fiches nommées : C1, C2, C3.

Le branchement C1 se raccorde à la première électrode

Le branchement C2 et C3 se raccordent chronologiquement au deux électrodes suivantes: C1 C2 C3

Le branchement Pour les dérivations : V4, V5, V6, Fiches nommées: C4, C5, C6.

Le branchement C4 C5 C6

Préserver la pudeur

L’enregistrement Se positionner devant le clavier Vérifier la vitesse de déroulement du papier (25mm/seconde) Vérifier l’amplitude de 1mV corresponde à 1 cm

L’enregistrement Mettre l’appareil sous tension

L’enregistrement Introduire les informations concernant la personne

L’enregistrement Valider ces informations

Effectuer l’enregistrement

L’enregistrement Impression de l’enregistrement sous forme de tracé prenant en compte toutes les dérivations

L’enregistrement Impression terminée

L’enregistrement - Détacher le papier - Vérifier les informations et la qualité de l’enregistrement

Électrocardiogramme de qualité Patient calme, détendu Électrodes bien positionnées Identité notée Heure et circonstances (douleur thoracique ou pas) Vérifier la vitesse de défilement du papier et l’amplitude

Montrer l’électrocardiogramme au médecin Capacité à différencier un tracé d’ECG normal ou anormal dans le but d’alerter rapidement le médecin

Débrancher les électrodes Attention à décoller les électrodes avec douceur (douleur, peau fragile)

Désinfecter le matériel Désinfection de l’ensemble de l’appareil et du chariot

Remettre l’appareil à sa place Penser à le rebrancher