Les médicaments de la diarrhée Définition Selles trop abondantes (> 300 g/jour) Selles trop fréquentes Selles trop liquides Diagnostic différentiel: fausses diarrhées Chez le constipé abus d’antidiarrhéiques

Les médicaments de la diarrhée Les opiacés Agonistes des récepteurs Mu elixir parégorique (morphine) lopéramide: médicament « OTC » traitement aigu (2 jours) Effets indésirables prolifération bactérienne +++ pharmacodépendance diphénoxylate+atropine (EI combinés) Inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril) Destiné à devenir un antalgique !! Antisécrétoire pur (pas d’effet moteur) H2O

Les médicaments de la diarrhée Les modificateurs de la consistance Argiles Propriétés physiques pouvoir couvrant (film isolant): interactions pouvoir adsorbant: rétention H2O in situ Propriétés chimiques Al+++: diminue sécrétion hydrique Effets indésirables Constipation, fécalome, occlusion: alitement, utilisation prolongée Aluminium ? la pectine (pulpe de caroube) adsorbant le plus hydrophile augmente viscosité bol alimentaire

Les médicaments de la diarrhée Les diarrhées médicamenteuses 7-10% des effets indésirables Mécanismes variés inflammatoire infectieux sécrétoire Moteur… Un aspect spécifique Colite pseudo membraneuse clostridium difficile entérotoxines A, B tableau grave: fièvre, diarrhée profuse, AEG...

Les médicaments de la diarrhée Les diarrhées médicamenteuses Les antibiotiques +++++++++++ Surtout les bêta-lactamines (40%), fortes concentrations digestives traitement de longue durée Physiopathologie Prolifération C difficile Diarrhée motrice: macrolides (récepteurs motiline) Malabsorption (traitements prolongés) Prévention et traitement Limiter les indications !!!! Pas d ’opiacés (risque majeur de prolifération bactérienne) Probiotiques: aucun intérêt

Les médicaments de la diarrhée Les diarrhées médicamenteuses Les modificateurs de l’absorption des lipides orlistat: inhibiteur lipase pancréatique Stéatorrhée, douleurs abdominales ézétimibe: inhibiteur absorption cholestérol Idem orlistat colestyramine: chélateur des sels biliaires Stéatorrhée, malabsorption (vitamines, médicaments)

Les médicaments de la diarrhée Les diarrhées médicamenteuses Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Effet de classe, grave dans 10% des cas (colite pseudo-membraneuse) Mécanisme mal compris diminution du flux sanguin entérique facilitation de la prolifération bactérienne Prévention Effet de classe rencontré avec tous les AINS Plus fréquent chez patients ayant ATCD similaires

Les médicaments de la diarrhée Les diarrhées médicamenteuses Les médicaments cardiovasculaires Ticlopidine (TCLID°): aiguë grave, chronique Veinotoniques: diarrhée chronique, hypokaliémie Rapport bénéfice / risque défavorable Les cytotoxiques (20-30%) Diminuent le renouvellement de l’épithélium

Les médicaments de la constipation Généralités Définition de la constipation trop rares ? Trop dures ? Trop peu ? Pas à l’heure ? le médicament oui mais… boissons abondantes, alimentation riche en fibres exercice physique, rééducation de l’exonération...

Les médicaments laxatifs Les laxatifs mécaniques Laxatifs de lest (ne fonctionnent qu’en présence d’eau) Son: préférer alimentation riche en fibres Mucilages: gomme de sterculia Les lubrifiants: huile de paraffine Mécanisme action: lubrification, volume selles Effets indésirables Suintement anal, malabsorption en traitement chronique pneumopathies d’inhalation (enfants, sujets âgés) Utilisation En associant aux mesures hygiéno diététiques Seule (ex Lansoyl°) ou associée au Mg (Lubentyl°) Les laxatifs gazeux: carbonate monosodique (suppositoire) En présence d ’eau: libération de CO2, distension rectale Effet brutal+++, CI: fissure anale, RCH

Les médicaments laxatifs Les laxatifs osmotiques (purgatifs) Mécanisme action / pharmacodynamie Substances non résorbées: appel d’eau Augmentent hydratation et volume selles Les différents médicaments: Les osmotiques sucrés: lactulose, sorbitol, mannitol Les polyéthylènes glycols (PEG) Pouvoir osmotique fonction du Poids moléculaire Constipation sévère, préparation à coloscopie Contre-indications (risque de perforation colique) Maladies inflammatoires coliques: RCH, Crohn Syndrome occlusif Effets indésirables rares: Manifestations allergiques: choc

Les médicaments laxatifs Les laxatifs « stimulants » (dangereux) Mécanisme action / pharmacodynamie production locale de Prostaglandines Tolérance pharmacologique, pharmacodépendance Les différents médicaments: Les anthracéniques (origine végétale) Séné (Senokot°) Cascara, bourdaine (Dragées Fuca°) Huile de ricin Tisane des familles…. (médecine « douce ») Les substances de synthèse Bisacodyl (Contalax°)

Les médicaments laxatifs Les laxatifs stimulants (dangereux) Maladie des laxatifs Tolérance: augmentation des doses et dépendance Atrophie muqueuse digestive Anomalies hydroélectrolytiques (hypokaliémie) Conclusion En France: plus de 120 spécialités !!!! Le plus souvent inutile si on respecte les règles hygiéno-diététiques Etre pharmacovigilant: atropinique, psychotropes...

Les médicaments prokinétiques Définition Médicaments qui accélèrent le transit ou améliorent la coordination motrice Utilisations multiples: reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, ileus, syndrome du colon irritable… Mécanismes d’action variés Au niveau des plexus nerveux du SNE; Au niveau de la musculature digestive; Médicaments aux propriétés multiples Pharmacologie parfois obscure Effets indésirables systémiques

Les médicaments prokinétiques Plexus Cellule musculaire / épithélium Antagonistes dopaminergiques Choline ICE Agonistes M ACh + M2 Sécrétion Motricité 5HT4 C.E. D2 - Agonistes 5HT4 Musculotropes

Les médicaments prokinétiques Les agonistes 5HT4: le cisapride Mécanisme d’action: parasympathomimétique indirect Pharmacodynamie Augmentation du péristaltisme  et de la pression du sphincter inférieur de l'oesophage Augmentation de la contractilité et de la la vidange gastrique et duodénale. Intestin : augmentation l'activité propulsive intestinale et accélère le transit de l'intestin grêle et du côlon. Contre-indications/ Effets indésirables Inhibiteurs du cytochrome CYP3A4: azolés, macrolides, antiprotéases et inhibiteurs de la reverse transcriptase… Médicaments donnant des torsades de pointes et/ou prolongeant l'intervalle QT. Hypokaliémie ou hypomagnésémie. Bradycardie troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs. Décompensation cardiaque. QT long congénital connu ou antécédents familiaux de de QT long. M2 ACh - + D2 Motricité Sécrétion 5HT4

Les médicaments prokinétiques Les antagonistes dopaminergiques: Dompéridone: Augmente la libération d’acétylcholine au niveau de l’œsophage et de l’estomac Augmente tonus du SIO Stimule la motricité gastrique et accélère la vidange Bloque les récepteurs D2 de la CTZ: antiémétique Métoclopramide Idem dompéridone mais en plus: agoniste 5HT4 Franchit la Barrière hémato-encéphalique M2 ACh - + D2 Motricité Sécrétion 5HT4

Les médicaments prokinétiques Les inhibiteurs de la cholinéstérase Médicaments mais pas seulement ! Pyridostigmine (Myasthénie), rivastigmine (Alzheimer) Insecticides organophoshorés, armes de guerre (sarin) Propriétés pharmacodynamiques: Parasympathomimétiques indirects Augmentation de la tonicité des sphincters stimulation motricité péristaltique augmentation des sécrétions digestives Effets indésirables: Muscariniques: Douleurs abdominales (spasmogènes), diarrhée (effet moteur et sécrétoire), cardiaques (bradycardie, BAV…) Nicotiniques: fasciculations, crampes musculaires Acétylcholine AcétylCoA + choline

Les médicaments prokinétiques Les renforçateurs musculotropes (1) Agonistes opiacés kappa: trimébutine augmente la production des CMM Risque de pharmacodépendance Indication: ileus post-opératoire Les prostaglandines (misoprostol) stimulent le péristaltisme et CMM Augmentent les sécrétions digestives EI Douleurs abdominales (« coliques ») Diarrhées motrices et sécrétrices (6-10%) Utilisation Prévention de UGD Gynécologie obstétrique

Les inhibiteurs de la motricité Les médicaments à action parasympatholytique Les atropiniques (tous): médicaments antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques neuroleptiques, anti-asthmatiques, antitussifs effets antispasmodique: mise au repos de intestin assèchement des sécrétions digestives exocrines les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine) Motricité Sécrétion M2 ACh - a2 +

Les inhibiteurs de la motricité Les inhibiteurs musculotropes Papavériniques (papavérine alcaloïde naturel de opium) Mébévérine, phloroglucinol Inhibiteurs des courants calciques Tous: constipation bromure de pinavérium: peu ou pas résorbé utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales