TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie Dominique Servant Unité stress et anxiété CHU de Lille

Modèle de Barlow 1988 Vulnérabilité biologique au stress Déclenchement d’une attaque de panique par un phénomène de ‘Fausse alarme’ Les sensations physiologiques sont associées par conditionnement à la fausse alarme et provoquent elle-même une attaque de panique.

Modèle cognitif de la Panique Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles normales ou pathologiques, qu’ils ressentent de façon excessivement angoissante : des distorsions cognitives les conduisent à interpréter ces perceptions de façon ‘catastrophique’ La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus corporel banal peut déclencher une attaque de panique. Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la spirale de la panique dès l’apparition des premiers signes spécifiques d’une attaque de panique Clarck 1986

Spirale de la panique (modèle de Clark, 1986) Agent (interne ou externe)

2 processus Hypervigilance et attention aux sensations corporelles, ↑ focus attentionnel interne Comportements de sécurité vont maintenir l’interprétation négative Salkovkis 1988, 1991

Les comportements L’évitement La fuite Les comportements de sécurité intention d’activement prévenir la catastrophe redoutée ont pour conséquence de maintenir la croyance

Comportements de sécurité Eviter exercice pour ne pas faire une crise cardiaque Se tenir à la rampe pour ne pas tomber Hyperventilation …

Les TCC du Trouble panique

Les TCC Premières techniques comportementales A partir du modèle cognitif ( Barlow et Clarck) des modules structurés de TCC des attaques de paniques et de l’agoraphobie ont été proposés et sont aujourd’hui bien validés

Le module TCC Information sur le trouble et son traitement, planification du programme thérapeutique (2 consultations)  Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique par les techniques de contrôle respiratoire associée plus ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations)  Thérapie cognitive (2 à 5 consultations)  Exposition (5 à 8 consultations) Au total dans les formes non compliquées le programme s’étend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes). D.Servant. Gestion du stress et de l’anxiété 2012.

L’information du patient a 3 objectifs Diminuer la détresse du patient  Augmenter l’alliance thérapeutique  Augmenter l’implication du patient dans la thérapie

L’information : exercice Informer le patient sur le trouble et son origine supposée Expliquer le déclenchement des attaques de panique et leurs conséquences selon le modèle TCC Donner les grandes lignes du traitement TCC (déroulement, implication, résultats attendus…)

Supports Information orale Remise d’un document sous forme de « livret du patient » (carnet de recueil, tableaux…) Des guides ou self help (e)book

Les techniques comportementales

Le contrôle respiratoire et la relaxation

Le contrôle respiratoire et la relaxation : rationnel En situation anxiogène , il est fréquent que le patient paniqueur : - Ne sache pas comment contrôler ses manifestations anxieuses - Aggrave ces dernières en se crispant en s’agitant et donc en hyperventilant

Le contrôle respiratoire et la relaxation Apprendre les techniques au patient Réviser régulièrement les exercices avec le patient Rappeler que le but n’est pas la disparition de l’angoisse et des malaises grâce à ces techniques, mais leur contrôle (« agir malgré l’angoisse », « ne pas reculer devant l’angoisse »)

Bases physiologiques de la respiration Fréquence respiratoire repos chez l’adulte 12 à 16 cycle/mn Equilibre O2/CO2 Hyperventilation → ↓ CO2 → Alcalose respiratoire Vasoconscriction et ↑ affinité de O2 pour l’hémoglogine → moins bien libérée

Les signes de l’hyperventilation 1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de l’approvisionnement en oxygène de certaines régions du cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de tête vide, sensation d’étrangeté, vision brouillée, impression d’avoir le souffle coupé, confusion… 2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère réduction de l’oxygène au niveau de certaines parties du corps : palpitations, coeur qui s’accélère (tachycardie), sensations d’engourdissement et de picotement dans les extrémités, mains moites, raideurs musculaires…

Le contrôle respiratoire Régulière et lente Profonde Abdominale Prolongation du temps expiratoire

Le contrôle respiratoire et la relaxation : exercices entre les séances Demander au patient de pratiquer les exercices - dans des situations non anxiogènes - puis , dans des situations peu anxiogènes - enfin, dans des situations anxiogènes

Le contrôle respiratoire : exercice Faire pratiquer un exercice de contrôle respiratoire Fréquence respiratoire (6/mn), métronome respiratoire Techniques vagales

Remarques sur l’usage de la relaxation dans le trouble panique Deux granges techniques : - Schultz (training autogène) - Jacobson (relaxation musculaire progressive) Attention, certains patients paniqueurs redoutent la sensation de perte de contrôle induite par la méthode de Schultz, et ont donc du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi craindre de se concentrer sur leurs sensations corporelles.

La relaxation musculaire La théorie de Jacobson 1938 est basée sur l’existence d’un état d’’hypertension neuromusculaire’ qui serait à la base des état de mal être psychique et émotionnel et de problèmes psychosomatique. La tension musculaire et les pensées et les émotions sont liées et en inhibant la tension on va induire un état mental de relaxation.

Principe de la relaxation par contraction décontraction Centrer l’attention sur le groupe musculaire suivi de la mise en tension lors du signal du thérapeute Maintenir la contraction pendant 5 secondes Relâcher le groupe musculaire plus longtemps 15 à 30 secondes Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe musculaire concerné Passer à un autre groupe musculaire

La relaxation appliquée de Öst Elle propose six étapes : - la contraction - décontraction  - la décontraction seule  - la relaxation conditionnée ou contrôlée par signal  - la relaxation différentielle  - la relaxation rapide  - l’entraînement à l’application Ost et al 1988

Relaxation musculaire : exercice . Savoir faire pratiquer des mini relaxations applicables en situation (position confortable, relâcher les épaules, les mâchoires, la nuque…)

La thérapie cognitive

La thérapie cognitive : rationnel Les interprétations catastrophiques du patient à propos de ses sensations corporelles participent à la spirale de la panique En prendre conscience et les discuter permet peu à peu un meilleur contrôle de l’angoisse

Thérapie cognitive Identifier le déclenchement des attaques de panique Processus cognitifs Expériences comportementales Clarck , Salkowskis, Hackmann, Wells et al

L’identification des déclencheurs Perturbation émotionnelle (excitation, colère, dégout) Mouvement oculaire rapide (mouvement de foule) Exercice (dyspnée, palpitation) Se lever rapidement après station assise (vertiges) Café (palpitations)

Les processus cognitifs Décrire la spirale de la panique Décrire les pensées automatiques et les scénarios catastrophes associés à la panique Questionnement socratique pour les tester les probabilités et les risques liés à ces scénarios Elaborer d’autres pensées à partir d’un tableau à colonnes (situations –pensées automatiques – pensées alternatives) Modifier les croyances anxieuses concernant la survenue d’une attaque de panique Clarck 1990

La spirale de la panique : exercice Faire remémorer au patient la dernière et plus forte attaque de panique Lui faire décrire étape par étape comment elles s’est développée à partir du modèle de la spirale de la panique

La spirale de la panique Le questionnement Quelles sont les sensations physiques que vous avez ressenties lors de cette attaque de panique ? Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle pensées avez-vous eu ? A ce moment qu’elle est la pire des choses que vous vous êtres dit ? Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque, comment vous sentiez vous ? Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque de panique, quelles sont les sensations que vous avez ressenties ?

Les procédures cognitives La restructuration cognitive consiste, tout d’abord, à mettre en évidence les pensées dysfonctionnelles à partir des monologues intérieurs, des interprétations catastrophiques et des images mentales, principalement à propos des sensations corporelles qui participent à la spirale de la panique. Elle fait appel à différentes techniques à partir du questionnement du patient (flèche descendante, Colonnes de Beck )

Flèche descendante C’est la technique du « pire du pire » ou du « et alors ? » On travaille sur l’effet amplificateur et la menace accrue à chaque étape On peut ainsi relativiser l’effet « cause-conséquence » entre le déclencheur et la pensée ultime en questionnant. 37

Flèche descendante J’ai peur de faire une crise Je ne pourrais pas rentrer chez moi Il faudra appeler des secours On m’amènera aux urgences Je vais peut être rester à l’hôpital Tout le monde pensera que je suis folle 38

2ème temps = le travail sur les cognitions Se demander si les pensées : sont adaptées ou non à la situation sont réalistes ou exagérées correspondent vraiment à ce que l’on pense au fond de soi Se poser les bonnes questions : Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ? N’y a-t-il pas d’autres manières d’expliquer les faits ? Si c’est exact, est-ce grave ? Être amené à modifier ses cognitions 39

Modifier les pensées automatiques Le dialogue socratique = aider le patient à remettre en question ses croyances Arguments pour/contre Probabilité de la catastrophe Pourcentage de croyance Autres interprétations possibles Décentrage 40

Postulat « Si je fais une crise à l’extérieur de chez moi e pourrai être hospitalisée et devenir folle » Degré de croyance dans le postulat : 50% Après questionnement 25 %

Questionnement En faveur de la possibilité de devenir folle Contre l’idée de devenir folle 1 Je ne sais pas comment ça peut évoluer 2 On peut péter les plombs à tout moment 3 Je n’arrive pas à me contrôler et ça m’inquiète beaucoup 1 Je vis normalement 2 Je ne ressemble pas à de gens qui ont des problèmes mentaux 3 On ne m’a jamais dit que j’étais folle

Le carnet à colonne : exercice Demander au patient de noter ses sensation et pensées automatiques sur le carnet à colonnes quand il fait une crise Lui demander de réfléchir à des pensées alternatives réalistes et de les noter sur le carnet

Utilisation des colonnes de Beck (Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs) SITUATION SENSATIONS PENSEES « J’ai pris ma voiture pour me rendre à mon travail » Je me sentais faible, j’avais l’impression de mal voir la route «si je ne voyais plus rien perdais le contrôle de la voiture je pourrai avoir un très grave accident » « Je suis sorti(e) faire les courses de Noel avec mon conjoint » J’avais très chaud « je pourrais m’évanouir et aller à l’hôpital» « J’étais tranquillement au cinéma » J’ai senti un pincement au niveau du coeur « je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s’en rendre compte » 44

Deuxième étape : l’erreur de jugement ou d’interprétation À partir de la mise en évidence des pensées automatiques, il est suggéré au patient si son interprétation ne résulterait pas d’une erreur liée à l’anxiété. La méthode consiste à amener le patient à examiner les preuves concrètes et les probabilités que ses prédictions se réalisent.

Restructuration cognitive Il faut permettre au patient d’élaborer un discours alternatif acceptable et plausible, par l’identification du type d’erreur logique (surestimation des probabilités et pensée catastrophique). La 1ère règle est de ne pas énoncer au patient la possibilité d’une erreur logique, mais de l’amener à évaluer lui‑même la valeur de son interprétation.

Dédramatiser (et alors) Après une explication de l’erreur logique avec le patient, l’inviter à réinterpréter la situation en dédramatisant. Expliquer l’erreur de jugement et inviter le patient, lorsqu’il est confronté à la situation en réalité, à imaginer d’autres possibilités ou à se demander si réellement cela peut arriver comme il l’imagine.

Alternatives  Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette technique, le patient est encouragé à repérer les cognitions négatives et à envisager une éventualité plus réaliste au sujet de cet événement.

Restructuration cognitive PENSEES ANXIEUSES PENSEES ALTERNATIVES « je vais faire une crise cardiaque pendant le film et personne ne s’en rendra compte » ‘ je vais attendre que cela passe’ ‘j’ai déjà fait des petites crise comme cela’ Je vais faire mon exercice de respiration comme on m’a appris pour que mon cœur ne s’emballe pas’ ‘ un pincement comme cela est nerveux et cela ne ressemble pas à un malaise cardiaque’ ‘quand je fais des attaques de panique j’ai souvent des pincement dans la poitrine qui finissent par passer’ 49

Les expériences comportementales Induire des sensations redoutées dans le but de montrer la cause possible des symptômes (Focalisation attention sur le corps, lecture de liste de mots anxiogénes, hyperventilation exercice physique) Stopper les comportement de sécurité dans le but d’infirmer les croyances négatives du patient au sujet des sensations

L’exposition aux sensations redoutées : apprentissage 1 Rappeler le pourquoi de l’exposition et ses principes 2 Pratiquer les exercices : - Avant l’exposition, faire prédire au patient les conséquences redoutées, et vérifier ses prédictions - Pendant l’exposition, lui faire décrire ses sensations et ses pensées automatiques. Le patient doit se concentrer sur son anxiété et ne pas chercher à penser à autre chose. Laisser des temps de silence, ne pas parler tout le temps.

L’exposition intéroceptive Son objectif est d’exposer le patient aux manifestations physiques des attaques de panique, en les déclenchant au cabinet, en dehors de toute confrontation à des situations extérieures. Ainsi, en plus de l’effet de l’exposition sur l’anxiété, le patient poursuit la mise en place des stratégies de contrôle physique et de la restructuration cognitive.

L’exposition aux sensations redoutées : exemples d’exercices secouer la tête (environ 30 secondes) ; relever la tête (pendant 30 secondes) ; monter et descendre rapidement ( marche d’escalier ou sur un tabouret), courir sur place pendant une minute ; retenir sa respiration pendant 30 secondes ; tendre son corps, faire une pompe ; tourner sur soi chaise de bureau une minute ; hyperventilation (respirer rapidement et profondément, comme pour gonfler un ballon. respirer à l’aide d’une paille en pinçant le nez ( 1 mn)

Hyperventilation : exercice Exercice d’hyperventilation Contrôle respiratoire Objectivation au moyen du biofeedback de variabilité cardiaque

Évaluation par le patient Epreuve de déclenchement Noter les sensations ressenties lors de l’épreuve Intensité des sensations de 0 à 8 Degré de similitude avec les crises (0 à 8) Hyper ventiler Palpitation, resserrement dans la poitrine, essoufflement… 6 7

TCC de l’Agoraphobie

La désensibilisation systématique Joseph Wolpe (1958), à partir de l’hypothèse que les phobies, et plus généralement les névroses, correspondent à une réponse émotionnelle conditionnée, propose le premier traitement comportemental par désensibilisation systématique.

La désensibilisation systématique Le malade est mis grâce à la relaxation musculaire, dans un état physiologique antagoniste de l’anxiété; puis il est confronté pendant quelques secondes à un stimulus générateur d’une faible anxiété. Si cette confrontation est répétée plusieurs fois, le stimulus perd progressivement le pouvoir qu’il a de provoquer l’anxiété. On peut alors présenter des stimulus de « plus en plus forts » et les traiter de la même façon.

La désensibilisation systématique J. Wolpe 1 Entrainement à la relaxation musculaire profonde 2 Utilisation d’une échelle d’estimation subjective de l’anxiété 3 Construction des hiérarchies d’anxiété 4 La confrontation entre la relaxation et les stimulus anxiogènes des hiérarchies

Hiérarchie sur le thème de l’anxiété des examens (Wolpe) 1 Sur le chemin de l’université un jour d’examen 2 En train de répondre sur une feuille d’examen 3 Attendant l’ouverture des portes de la salle d’examen 4 Attendant la distribution des feuilles d’examen 5 La feuille d’examen est posée retournée sur la table 6 La nuit qui précède l’examen 7 La journée qui précède l’examen 8 Deux jours avant un examen 9 Trois jours avant un examen 10 Quatre jours avant un examen 11 Cinq jour avant un examen 12 Une semaine avant un examen 13 Deux semaines avant un examen 14 Un mois avant un examen

Evaluation Choisir une situation qui représente la valeur maximale 100 et une situation qui ne déclenche aucune angoisse 0. Situez chaque situation et attribuez lui une valeur entre 0 et 100.

La séance de DS Patient relaxé yeux fermés Lui faire imaginer la situation par suggestion Evaluer le niveau d’anxiété Imaginer à nouveau la situation Réévaluer le niveau d’anxiété et la diminution… Quand la situation ne déclenche plus d’anxiété on passe à la suivante

Variantes proposées Wolpe Utilisation de support audio DS ‘en groupe’ DS ‘in vivo’ Réponse par la suggestion Réponse par différentes techniques physique (Yoga, Méditation…).

Les inconvénients de la DS Relaxation musculaire pas toujours adaptée et longue Evocation et suggestion complexes Séance parfois longue et fastidieuse Limite à des exposition au cours des entretiens

L’exposition

L’exposition : rationnel Comme tout trouble anxio phobique, le trouble panique est aggravé par les évitements, et amélioré par les expositions, à condition que ces dernières aient lieu selon certaines règles strictes.

L’exposition : les règles à respecter Les exercices d’exposition doivent être suffisamment prolongés (anxiété diminue de 50 %) Il faut répéter les exercices Graduels, de la situation la moins anxiogène à la situation la plus anxiogène (hiérarchisation) Les exercices doivent être complets (attention aux évitements subtils comme la distraction) Les exercices doivent être librement consentis (l’exposition forcée ne serait pas efficace)

L’exposition : conseils au praticien Bien expliquer le pourquoi de l’exposition(lui montrer les deux courbes d’évolution de l’angoisse) Lui rappeler que les exercices d’exposition se feront toujours avec son accord et sous son contrôle Faire avec le patient la liste des différents évitements (Situationnels et subtils) Durant les exercices d’exposition, on réutilise les techniques de contrôle respiratoire et de restructuration cognitive

L’exposition dans l’agoraphobie L’exposition situationnelle - par évocation ou suggestion par visualisation in vivo . par prescription de tâches . accompagnée du thérapeute

L’exposition situationnelle : apprentissage en séance Rappeler le pourquoi de l’exposition, et ses principes Lister les situations-problèmes Accompagner le patient dans des situations, ou l’envoyer affronter les situations et lui demander de revenir ensuite en consultation Lui donner des conseils précis pour l’exposition (durée, comment gérer l’anxiété physiologique, que se dire…)

Hiérarchie des situations phobogènes Exposition Hiérarchisation des situations Hiérarchie des situations phobogènes Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusqu’à ce que son angoisse diminue. Une fois qu’il est capable de l’affronter sans angoisse, on l’expose à la suivante.

L’exposition : apprentissage en séance Rédaction détaillée (pensée, sensations) du récit de la première (ou de la plus forte) attaque de panique et de la situation agoraphobique, et relecture du scénario Lecture d’une liste de mots anxiogènes en rapport avec les situations redoutées

L’exposition en imagination : exercices entre les séances Relectures de la liste de mots anxiogènes Relectures régulières du récit de la première (ou de la plus forte attaque de panique) Eventuellement, écoute d’un enregistrement audio de ce récit

Exposition par visualisation Entrainement à des exercices de visualisation simple Scénarisation de la situation agoraphobique Exercice de visualisation mentale Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques. 2009

Exposition in vivo Par taches assignées Accompagné par le thérapeute

L’exposition situationnelles : exercices entre les séances Construire un planning précis des exercices Privilégier la faisabilité avant tout (mieux vaut des exercices faciles et réguliers qu’un exploit non renouvelé)

Les résultats

Etudes TCC et Trouble panique Efficacité des TCC reconnue (nombreuses études) Pas de recommandation officielle en France En revanche, des recommandations anglosaxonnes existent 2 types de traitements ont été étudiés sur la prévention des attaques de panique: les antidépresseurs et les TCC Résultats des revues et méta analyses récentes - Antidépresseur > Placebo - TCC > Liste d’attente - Antidépresseur et TCC: efficacité comparable Mike. J Affect Disord 2005, Gould et al 2005, Otto et al 2001, Van Balkom et al 1997

Méta analyse trouble anxieux Hofmann SG, Smits JA Méta analyse trouble anxieux Hofmann SG, Smits JA. J Clin Psychiatry 2008

Cognitive = Exposition Ougrin BMC Psychiatry 2011

Self help thérapie Manuel de thérapie pour le patient (Self help book) montrent efficacité sur certaines études Association à contacts téléphoniques (infirmière, psychologue) en plus du suivi du MG s’avère > à un traitement médical standard Thérapie assistée par ordinateur Carlbring et al 2005,den Boer et al 2004, Farvolden et al 2005, Febbraro et al 1999, Lidren et al 1994

Faut-il associer les traitements? Medicament + TCC > Médicament (phase aigue 8 à 12 semaines) Antidépresseur +TCC > Antidépresseur Phase de suivi (6-24 mois) Antidépresseur +TCC > TCC (Phase aigue) Antidépresseur + TCC = TCC (Phase de suivi après arrêt) Furakawa et al Brit J Psychiatry 2006

Références . Gestion du stress et de l’anxiété. D. Servant Masson 2012 . La relaxation : nouvelles approches, nouvelles pratiques D. Servant Masson 2009 Site de contenu http://www.soigner-le-stress.fr