Syndrome Coronarien Aigue Périopératoire Conduite à tenir Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse rouge@icr.fnclcc.fr

BALANCE ÉNERGÉTIQUE DU MYOCARDE DO2 myocarde • Qc = PPC / RVC • CaO2 = Hb * SaO2 • TACHYCARDIE -> remplissage diastolique VO2 myocarde • CONTRACTILITÉ • FRÉQUENCE CARDIAQUE • tension pariétale rupture balance O2  ischémie myocardique

demande énergétique myocarde % INCREASE IN MVO2 ABOVE RESTING VALUE CONTRACTILITY 500 400 300 HEART RATE 200 WALL TENSION 100 basal metabolic requirement 100 200 300 % INCREASE OF EACH FACTOR Marcus, 1983 ABOVE RESTING VALUE

Histoire «naturelle» plaque athérome coronaire Abrams J. N Engl J Med, 2005

Autorégulation circulation coronaire vasodilatation maximale CBF réserve coronaire  MVO2 PPC 80

Syndrome Coronarien Aiguë (SCA) TnIc IDM. NQ → infarctus du myocarde sans onde Q de nécrose. IDM.Q → infarctus du myocarde avec onde Q de nécrose. IDM.NST → infarctus du myocarde sans sus décalage du segment ST.

Contraintes de la période opératoire circulation de suppléance myocardique structure plaque athérome dr inflammatoire hypercoagulabilité risque ischémie myocardique risque de rupture de plaque risque de thrombose coronaire vulnérabilité de l’opéré

Contraintes période périopératoire  déstabilisation insuffisance coronaire Tableaux cliniques variés - ischémie myocardique - nécrose myocardique Facteur majeur morbi-mortalité - à court et long terme Qualité de prise en charge → maintenir intégrité du capital en myocytes

Isoforme cardiaque Troponine ↔ TnIc ACC/AHA Guidelines – Circulation 2003 → cut-off > 99éme percentile distribution du laboratoire  > 0,5 ng.ml-1 Cinétique - début: 3 – 12 h - pic concentration sérique: 24 h - retour à la normale : 5 – 14 jours

Chronologie de l’IDM post-opératoire dommage myocardique ↔12 – 14 % des opérés à risque Coriat P – JEPU 2003

Incidence sur morbi-mortalité post-opératoire immédiates 12 mois décès à 6 mois chirurgie aorte coronarien avéré ou > 3 FDR/ athérome Kim LJ et al. Circulation, 2002 Landesberg et al. J Am Coll Cardiol, 2003

Différents types de SCA péri-opératoire I = nécrose étendue limitée II = élévation en 2 temps III = infarctus inaugural sans prodrome biologique II III I Le Manach Y et al. Anesthesiology, 2005

Mortalité à court terme en fonction du type de SCA péri-opératoire Le Manach Y et al. Anesthesiology, 2005

Quels moyens de monitorage ? Landesberg G. Best Pract Clin Anes, 2005

En pratique Pertinence clinique du dosage post-opératoire de TnIC Chirurgie à risque élevé → chirurgie vasculaire artérielle  localisation PLUS terrain → coronarien avéré → > 3 FDR athérosclérose coronarienne - âge > 65 – 70 ans -tabagisme actif - hypercholéstérolémie – diabète type I ou II - HTA, AOMI - hérédité

En pratique hémodynamique périphérique stable en période post-opératoire immédiate ECG  TnIC   TnIC Raisonnement fonction - taux de TnIC (cut-off ↔ 1,5 ng.ml-1) - tracé ECG renouveler TnIC H6 H24

En pratique hémodynamique périphérique stable &  TnIC 0,5  TnIc  1,5 ng.ml-1 IDM.NST nécrose sous-endo limitée Optimiser balance MVO2/MDO2 - analgésie - contrôle tensionnel - hématocrite  BB  aspirine surveillance adaptée SSPI Consultation cardio impérative à distance intervention TnIc > 1,5 ng.ml-1  transfert USI Consultation cardiologue immédiate Analyse situation en fonction - ECG IDM.NQ versus IDM.Q - score TIMI Non discutable → t à visée anti-ischémique - béta-bloquants - aspirine Discussion coronarographie  revascularisation - IDM.Q - ET/OU un score TIMI élevé - anti GpIIbIIIa ?

TIMI Risk score for unstable angina/NON – ST elevation MI JAMA, 2000 - age  65y - at least 3 risk factors for CAD - prior coronary stenosis  50% - ST deviation  0,5 mm at admission - severe anginal symptoms ( 2 anginal events last 24hrs) - use of aspirin in last 7 days - elevated cardiac serum markers (CPKmb, TnIc) End points - deaths - ischemic cardiac events

TIMI Risk score for ST elevation MI Circulation , 2000

En pratique  TnIC & instabilité hémodynamique patente choc cardiogénique Peut-être inaugural avant  TnIc +++ raisonner - en fonction contexte - après élimination 3   hypovolémie anaphylaxie sepsis Discuter CPIA en fonction délai d’obtention coronarographie - aspirine 500 mg IVD - contrôle hémodynamique Quel monitorage (bloc/per-op) ? - ETO/ETT - Doppler oesophagien CORONAROGRAPHIE IMPERATIVE troubles rythme - supraventriculaire - ESV - TV - FV troubles conductifs traitement symptomatique Revascularisation précoce

IMPORTANCE PREVENTION ++++ Conclusion 1) morbi-mortalité immédiate lourde 2) facteur pronostic péjoratif à moyen terme IMPORTANCE PREVENTION ++++