LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007

III COMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS: I INTRODUCTION : II CADRE LEGISLATIF  III COMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS: A-  Fiche d’identification B-  Fiche de recueil des données relatives aux besoins fondamentaux C- Fiches de prescriptions médicales D- Feuille de prescription des examens E-  Feuille de surveillance des paramètres vitaux F-  Diagramme d’activité G- Fiche de transmissions H-  Les fiches de liaisons interservices I-      La synthèse de l’hospitalisation avec résumé infirmier de l’activité J-   Fiches de suivi IV TRANSMISSIONS CIBLEES A- Principes B- Les objectifs C- Les macro cibles D- La cible V CONCLUSION VI BIBLIOGRAPHIE

LE DOSSIER DE SOINS C’est un document qui concerne le malade.  « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière. »

retrace les différentes étapes de la démarche de soin. résume toutes les informations recueillies par l’infirmière et par l’aide soignant (rôle en collaboration).

Son but « garantir, améliorer et évaluer la qualité des soins infirmiers, identifier les données essentielles et utiles pour assurer un meilleur suivi des soins. » faciliter la coordination des différents professionnels qui interviennent autour du malade.  

C’est un document unique, individualisé, il comporte le projet de soins et doit être établi avec la personne soignée Il est intégré au dossier du patient.

C’est un document légal contenant toutes les informations recueillies concernant le malade. C’est un outil infirmier utile à tous les professionnels de santé gravitant autour du patient. Outil reflet de la DDS

II - CADRE LEGISLATIF : décret du 29 juillet 2004 Article R.4311- 2 : Les soins infirmiers ont pour objet : de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions.   Article R.4311- 3 : « …l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier des soins infirmiers. » Article R.4311- 14 : En cas d’urgence …, l’IDE accomplit les actes conservatoire nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. Article R.4312- 28 : « L’infirmier ou l’infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient. » …L’ IDE doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’il peut détenir concernant les patients qu’il prend en charge. Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel.

A - Fiche d’identification III – COMPOSITION A - Fiche d’identification -          renseignements administratifs : o       numéro d’admission (# du NIP ) o       nom, prénom, date de naissance o       adresse et numéro de téléphone (type d’habitat…) o       coordonnées de la personne à prévenir o       situation sociale (profession) o       situation familiale (marié, célibataire, avec ou sans enfant…) o       type de prise en charge (SS, CMU, mutuelles…) o       mode d’entrée (urgences, consultation, transfert, …) o      présence d’un dépôt au coffre de l’hôpital (objets de valeurs) ou d’un inventaire

- informations médicales : o       motif de l’hospitalisation o       antécédents o       la personne à prévenir (en cas de problème) / la personne de confiance (loi du 4 mars 2002) o       devenir (lieu de sortie envisagée, transfert, …)

B - Fiche de recueil des données relatives aux besoins fondamentaux relate les habitudes de vie du patient à l’extérieur de la structure hospitalière. Les 14 besoins sont répertoriés, par exemple : -          boire et manger : mange seul ou avec aide, régime, aliments préférés, porteur d’une prothèse ou non… -          être propre, protéger ses téguments, toilette seul ou avec aide totale ou partielle, douche ou bain, présence ou non d’escarre…

C - Fiches de prescriptions médicales C’est une ordonnance médicale de soins et de traitement. Elle doit être rédigée lisiblement, datée et signée par le médecin prescripteur. La voie d’administration et la posologie des traitements doivent y être inscrites.

E – feuille de surveillance des paramètres vitaux D – La feuille de prescription des examens (biologiques, radiologiques)   E – feuille de surveillance des paramètres vitaux ( pouls, TA, température, EVA, saturation, poids, dextro, selles …)

F - Diagramme d’activité (appelée aussi fiche de programmation, d’exécution et de contrôle) Les soins courants et répétitifs auprès du malade selon le service d’hospitalisation sont listés dans un tableau pour faciliter la transmission. Plutôt que de recopier les soins quotidiens, ils sont cochés au fur et à mesure de leur réalisation sur ce diagramme. Ce diagramme est lui aussi daté et signé par la personne qui a réalisé les soins.  

G - Fiche de transmissions - permet de faire passer des informations utiles à la continuité des soins. Les transmissions écrites permettent de transmettre et de conserver une preuve des évènements survenus au cours de l’hospitalisation. Elles permettent de voir l’évolution de l’état de santé H - Les fiches de liaisons interservices - comportent tous les éléments nécessaires pour permettre une prise en charge immédiate et en toute sécurité du patient : Exemple, fiche de liaison entre le service d’hospitalisation et le service de radio ou le bloc opératoire…

I - La synthèse de l’hospitalisation avec résumé infirmier de l’activité C’est l’équivalent de la fiche de liaison, complétée d’un résumé de l’hospitalisation concernant les soins infirmiers.   J - Fiches de suivi Ce sont toutes les fiches remplies par les autres professionnels paramédicaux qui interviennent auprès du malade : -          fiche kiné -          fiche assistante sociale -          fiche diététicienne… Autres fiches : surveillance de la douleur, des pansements, de la glycémie, des changements de positions