DIABETE ET RAMADAN Docteur ASSAD Nabil – Docteur CHIHEB Sabrina Hôpital Jean Verdier Service du Professeur Paul VALENSI Avenue du 14 juillet 93140 BONDY

FRANCE = Pays laïque de 60 millions Cohabitation de plusieurs religions avec des règles et des pratiques particulières (alimentaires ++). L’Islam a été révélé près de 600 ans après le christianisme par le prophète Mahomet Un des piliers de l’Islam, le Ramadan dont la pratique peut avoir des conséquences défavorables sur la santé (surtout chez les diabétiques) Le dilemne pour les médecins : - Faut-il autoriser la pratique du Ramadan ? - Conséquences de la pratique du Ramadan sur la santé des croyants - Comment accompagner et conseiller les pratiquants?

L’ISLAM = 2ème religion en France (environ 4 à 6 millions de fidèles) Après le catholicisme (30 millions) Avant : - le bouddhisme (600 000) - le judaïsme (525 000) Estimation car recensement des fidèles d’une religion interdit en France (loi de 1872)

L’ISLAM En langue arabe, le mot « Islam » signifie : soumission, obéissance. La religion islamique consiste à faire accepter sans réserve aux fidèles les enseignements et les règles que Dieu (Allah) a transmis à Mahomet, son prophète Les textes islamiques sont contenus dans le Coran, livre sacré C’est la source fondamentale de l’enseignement des règles de l’Islam.

LE MOIS DU RAMADAN L’obligation de jeûne a été instaurée : Le jeûne du mois de Ramadan constitue la 4ème des 5 bases fondamentales sur lesquelles l’Islam a été bâti. L’obligation de jeûne a été instaurée : - dans la 2ème année de l’Hégire, - par la révélation de ce verset du Coran, Sourate 2, verset 183 : « ô les croyants ! On vous a prescrit as-siyam (le jeune) comme on l’a prescrit à ceux d’avant vous, ainsi atteindrez-vous la piété”.

LE MOIS DU RAMADAN Les autres bases fondamentales ou piliers - La profession de foi (croyance en Dieu) - La prière (5 fois par jour) - L’aumône - Le pèlerinage à la Mecque Le Ramadan : rite religieux le plus observé.

LE MOIS DU RAMADAN : MOIS SAINT Commémore la révélation du Coran au prophète Période sacrée de l’année, synonyme de jeûne pour tous les musulmans Appellation du 9ème mois lunaire du calendrier musulman (HEGIRE) Le début du calendrier musulman correspond au vendredi 16 juillet 622 du calendrier Grégorien, date où Mahomet quitta la Mecque pour se réfugier à MEDINE Les 12 mois ou lunaisons de l’HEGIRE ont chacun alternativement 29 et 30 jours Ils ne sont pas accordés à l’année solaire du calendrier grégorien L’année lunaire totalise 354 jours. L’écart de 11 jours ¼ (par rapport au calendrier solaire) fait circuler le mois de Ramadan à travers les saisons.

LE JEUNE DU RAMADAN Le jeûne se déroule pendant un mois : - du lever au coucher du soleil - interdiction de boire, manger, fumer, avoir des relations sexuelles - rupture du jeûne se fait au coucher du soleil Le Ramadan met l’accent sur le partage et la vie communautaire : Les pratiquants s’invitent ou partagent les repas lors de la rupture du jeûne.

SUITE : LE JEUNE DU RAMADAN C’est un mois de prière et de ferveur religieuse * Pendant ce mois, les pratiquants voient essentiellement les aspects positifs de la religion : - La relation spirituelle qu’ils entretiennent avec le Créateur, - Le resserrement des lieux amicaux, fraternels, familiaux, - La formidable ambiance festive qui règne.

SUITE : LE JEUNE DU RAMADAN * La fin du Ramadan est marquée par une fête appelée « AID AL FITR » En 2006, le Ramadan a débuté le : 24 septembre 2006 et l’ Aïd Al Fitr fêté le 23 octobre 2006

Les risques chez les diabétiques Hypoglycémies. Déshydratation. Effets de la rupture du jeune. Hyperglycémie et coma. Variation du poids. Déséquilibre des pathologies associées (polythérapie).

RISQUES DU DIABETIQUE L’hypoglycémie (glycémie<0,60 g/l) : - Favorisée par les efforts physiques au cours de la journée - Si elle survient, va nécessiter l’interruption du jeûne. Resucrage du patient dès que possible. La déshydratation : - Surtout, dans les périodes de forte chaleur - Si syndrome fébrile ou diarrhée

RISQUES DU DIABETIQUE Autres sources de déséquilibre glycémique pendant le jeûne : - Changements chronologiques (inversion du rythme nuit-jour) - Repas riches en sucre à la rupture du jeûne - Absence ou difficulté d’adaptation des traitements anti-diabétiques (sulfamides hypoglycémiants ou Insuline).

LE JEUNE DU RAMADAN Le thème « diabète et Ramadan » a fait l’objet de plusieurs publications, tant sur les effets physiologiques du jeune que sur les modalités de la prise en charge thérapeutique : A comparison of glycemic effects of glimepiride, repaglinide, and insulin glargine in type 2 diabetes mellitus during Ramadan fasting. Diabetes Research and Clinical Practice 2006 Metabolic alterations as a result of Ramadan fasting in non-insulin-dependent diabetes mellitus patients in relation to food intake 2004 Metabolic effects of the month of Ramadan fasting on type 2 diabetes 2003…………. …..

LE JEUNE DU RAMADAN Une étude mérite d’être citée « EPIDIAR ». A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries. Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Cette étude donne une vue d’ensemble sur les caractéristiques et la prise en charge du diabète chez les patients qui jeûnent.

EPIDIAR Epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 -12.914 patients. -11.173 DT2 (78,7% font le ramadan) -1.070 DT1 (42,8% font le ramadan) -Jeûne; 15 jours min. -13 pays. -DT1 Age, en moy 31 ans Pds, en moy 64 Kg -DT2 Age, en moy 54 ans Pds, en moy 72 kg -Non sédentaires. -Plutôt compliqués. -Avec pathologies associées (HTA, dyslipidémie) Pour ceux qui font le ramadan : *la moitié qui ne change pas ses « bonnes » habitudes > RAS (pds, équilibre..) *Le nombre d’hypoglycémies «mineures» est relativement bas (non ressenties?) *Les hypoglycémies sévères sont cependant plus fréquentes (changement de traitement, niveau d’activité…) *Les hyperglycémies sévères/cétoses ont été associées à des changements notables de l’alimentation et surtout de la prise de « sucre »

ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE Le jeûne du Ramadan est : - Un jeûne court dont la durée peut varier suivant les saisons de 12 à 18 heures - Une épreuve pour les pratiquants : * asthénie, vertiges * somnolence. Tous ces désagréments disparaissent à la rupture du jeûne.

SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE Adaptations hormonales et métaboliques : Perturbation du cycle insuline-glucagon 1°) Habituellement, L’hormone digestive la plus secrétée : Insuline permettant : - l’entrée du glucose dans les cellules pour être consommée et transformée en énergie - la mise en réserve du surplus d’énergie.

SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE 2°) Durant les 1ers jours de Ramadan La sécrétion d’insuline Hypoglycémie responsable de sensation de faim 3°) Au cours du mois du Ramadan - L’insuline va laisser sa place au glucagon - Glucagon = Hormone clé * mobilisant les réserves (graisses) * fabriquant ainsi le « précieux glucose » * atténuant les manifestations d’hypoglycémie

SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE Le jeûne comporte donc 2 phases : 1°) Une phase d’adaptation (10 jours en moyenne). L’organisme passe d’un régime classique à un régime de rigueur 2°) Une phase d’équilibre : - Les difficultés ressenties lors de la 1ère phase ont disparu - Souvent, perte de poids modeste (sauf si excès)

SUITE : ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DU JEUNE Hydratation réduite 1°) En situation classique : les apports d’eau couvrent les pertes (urines, sudation, respiration, transit intestinal…) 2°) En situation de jeûne : le corps va s’adapter pendant la période de jeûne, en réduisant les pertes - urines concentrées - selles plus dures

Chez le diabétique Dans le diabète de type 1 Dans le diabète de type 2 Pas de production d’insuline par le pancréas L’apport de l’insuline dépend des injections Dans le diabète de type 2 Insuline présente mais inadaptée Glucagon déjà prépondérant

EPREUVE PSYCHOLOGIQUE 1°) La pratique du jeûne : - Est une contrainte que l’esprit impose au corps - Apparaît pour le croyant comme un bon moyen de contrôler ses pulsions naturelles 2°) Pendant cette période, on note : - Un sommeil + court et fractionné - Une baisse parallèle des performances intellectuelles et sportives

SUITE : EPREUVE PSYCHOLOGIQUE 3°) Dans les pays musulmans, - Aménagement des horaires de travail - Permettant aux pratiquants de continuer à travailler D’une manière générale, le jeûne semble être bien supporté.

SUITE : EPREUVE PSYCHOLOGIQUE Cependant, l’Islam exempte de la pratique du Ramadan tout sujet, si : - Le jeûne est susceptible d’altérer la santé. - Si la personne est malade " Allah cherche à vous faciliter l’accomplissement de la règle. Il ne cherche pas à vous la rendre difficile “ (Sourate 2, verset 185 de Coran).

DISPENSE ET CONTRE INDICATIONS Plusieurs situations permettent la dispense de la pratique du jeûne : - Le sujet âgé, - L’ulcère évolutif, - Une insuffisance cardiaque, - Un infarctus du myocarde récent - Une angine de poitrine - Hypertension compliquée d’une insuffisance rénale (polythérapie) - Grossesse à risque………….

SUITE : DISPENSE ET CONTRE INDICATIONS Le cas du diabète sucré est particulier : Affection difficile à contrôler : le patient doit sans cesse adapter son traitement à sa ration glucidique Pendant le jeûne, Traitement souvent modifié, Responsable d’un déséquilibre glycémique

La pratique du jeûne est possible - Chez les diabétiques indemnes de : * complications dégénératives, * toute affection intercurrente. Chez les diabétiques de type 2 stables avec un traitement oral n’exposant pas aux hypoglycémies (biguanides, glitazones) Chez les diabétiques de type 1 ayant un schéma basale-bolus

Le risque d’hypoglycémies est réel Chez les diabétiques de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants - Chez les diabétiques de type 1 sous traitement non optimisé *Adapter l’insulinothérapie par rapport à la ration glucidique des repas (avant le lever du jour et après la rupture du jeûne) *Schéma basale-bolus nécessaire (ou insulinothérapie fonctionnelle). *Auto surveillance glycémique +++

DISPENSE ET CONTRE INDICATIONS Le jeûne sera contre indiqué chez les diabétiques de type 1 difficiles à équilibrer

CONCLUSION (1) - Malgré la tolérance de la religion et l’avis du médecin, un nombre non négligeable de patients va s’obstiner à jeûner - L’impact psychologique de la non observance du Ramadan peut conduire à un sentiment d’exclusion vis-à-vis de la famille.

CONCLUSION (2) - Les patients peuvent ainsi être repartis en deux groupes : les sujets qui suivent les conseils de leur médecin les sujets réfractaires qui tiennent à pratiquer le Ramadan : au détriment du contrôle du diabète malgré le refus de leur médecin.

CONCLUSION (3) Conseils à donner avant le ramadan : - consulter son médecin pour éliminer toute contre-indication médication formelle - adapter avec son médecin son traitement oral ou son insuline - auto-surveillance glycémique - prudence à la rupture du jeûne - conserver au moins 2 repas équilibrés