Diabète: Insulinothérapie Cas clinique 1

Cas Clinique 1 Mlle A, 26 ans, vous est adressée par son médecin traitant pour suspicion de diabète devant syndrome cardinal typique (perte de 10 Kg en 2 mois, syndrome polyuro-polydypsique franc) et hyperglycémie veineuse dosée à 2 reprises autour de 11 mmol/l. Elle ne présente pas d’antécédents personnels ou familiaux particuliers.

Cas Clinique 1 A l’examen clinique, vous ne notez rien de particulier. Vous contrôlez la glycémie capillaire: elle est à 3,17 g/l. Par quel autre examen paraclinique simple complétez-vous votre prise en charge initiale?

Dans le contexte de la découverte d’un diabète de type 1 très probable (stigmates cliniques d’insulinopénie), Et de manière générale devant toute glycémie supérieure à 2,50g/l chez un patient diabétique de type 1 Recherche de corps cétoniques dans les urines par bandelette réactive (ou éventuellement dans le sang) en dépistage d’une éventuelle décompensation acido-cétosique.

Diagnostic Profil clinique Examens biologiques (1ère intention) - Sujet jeune (<20ans) - Pas d’ATCD familial de diabète - Clinique d’apparition brutale - Possibilité d’autres maladies auto-immunes Examens biologiques (1ère intention) Glycémie à jeun à 2 reprises > 1,26 g/l (7 mmol/l) Glycosurie et cétonurie + Examens biologiques (2nd intention) - Auto anticorps anti GAD, anti IA2, anti-cellules d’ilôt, anti-insuline (en cas de doute sur l’étiologie du diabète) Prise en charge Recherche de maladie auto-immune associée : dosage de TSH, d’anticorps anti-transglutaminase Dosage HbA1c, bilan rénal (clairance créatinine, microalbuminurie), bilan lipidique Information détaillée + exploration ophtalmologique, dentaire, cardio-vasculaire, neurologique …

Cas Clinique 1 Vous annoncez à la patiente qu’il sera nécessaire de débuter un traitement par insuline. Elle vous fait part de sa peur de prendre du poids. Que lui répondez vous?

Dans le cadre d’un diabète de type 1, l’insulinothérapie est indispensable et vitale. Par conséquent, elle ne devra jamais être interrompue. A priori, l’instauration du traitement devrait s’accompagner d’une inflation pondérale, mais en rapport avec la perte constatée les semaines précédentes, lors de l’entrée dans la maladie (~10 kg)

Cas Clinique 1 Quel schéma insulinique pourrait-on lui proposer? A- Schéma à cinq injections: LEVEMIR matin et soir, NOVORAPID matin, midi et soir. B- Schéma à deux injections: UMULINE NPH matin et soir. C- Schéma à une injection: ACTRAPID le matin. D- Schéma à quatre injections: LANTUS le soir, APIDRA, matin, midi et soir.

Objectifs des Schémas Optimisés « Basal-Bolus »: Se Rapprocher du Pancréas

Stylo à insuline pré rempli jetable.

Cas Clinique 1 Un mois plus tard, la patiente vous rappelle suite à une hypoglycémie importante survenue en début d’après-midi. Quelle est votre définition d’une hypoglycémie? Quelle est votre définition d’une hypoglycémie sévère? Quelle insuline à votre avis, est responsable de l’épisode? Quel facteur favorisant recherchez-vous à l’interrogatoire?

Hypoglycémie: Chez le patient diabétique, toute glycémie inférieure à 0,60 g/l. Hypoglycémie sévère: Hypoglycémie nécessitant l’intervention d’un tiers pour effectuer le ressucrage (trouble de la conscience). Insuline responsable: A moins de 3h30 du déjeuner: la « rapide » de midi.

Facteurs Favorisant les Hypoglycémies Techniques d’injections: Sites, Lipodystrophies, Erreurs de dose. Problème d’adaptation de la dose d’insuline: Activité physique inhabituelle, Diminution des apports glucidiques, (ou apports retardés) Consommation d’alcool en dehors des repas. Dans tous les cas: Éducation Insuffisante.

Cas Clinique 1 Finalement, vous ne réussissez pas à isoler de cause évidente à cette hypoglycémie. Vous retenez comme hypothèse une entrée en «lune de miel ». Quel(s) conseil(s) donnez-vous à Mlle A. en cas de nouvel épisode?

Conduite à Tenir devant une Hypoglycémie. Diabète de Type 1 bien équilibré (~7%): sous-tend 4 à 5 hypoglycémies par semaines. Prévention: renforcement de l’éducation, de l’auto surveillance. Adaptation des doses en fonction de l’activité physique et des repas. Correction: Systématiquement: 15 g de sucre per os (+0,50g/l). Contrôle de la glycémie capillaire à 30 minutes. A distance des repas: Association à des « sucres lents » (pain, biscottes…) Éducation de l’entourage en cas de troubles de la conscience: injection de Glucagon (GLUCAGEN)

Cas Clinique 1 La patiente profite du coup de téléphone pour vous posez une question à laquelle elle n’avait pas pensé lors de votre première entrevue. Existe-t’il une contre-indication à une contraception orale? Que lui répondez-vous?

Contraception & Diabète Pas de contre-indication à une contraception orale. En l’absence de tabagisme, d’hypertriglycéridémie, d’antécédents de thrombose veineuse ou d’HTA: l’orienter vers pilule oestroprogestative (MELIANE), Dans le cas contraire micro- (CERAZETTE) ou macro progestatif (LUTHENYL) Savoir lui proposer: Moyen contraceptif mécanique: préservatif. Dispositif intra-utérin (multipare ± nullipare). Importance de la notion de grossesse programmée dans le cadre du diabète: optimisation du traitement et des objectifs, bilan des complications...

Cas clinique 2

Cas clinique 2 Vous êtes Emilie B, 25 ans... Vous avez un diabète de type 1 depuis l’âge de 21 ans, traité par LANTUS (1 injection à 22h00) et HUMALOG (3 injections préprandiales). Vous vous levez avec ¼ h de retard (7h10). Douche express, petit déjeuner sur le pouce : 1 tartine à la place des 3 habituelles, impasse sur le jus d’orange pressées. Vous n’oubliez pas en revanche vos 8 unités d’HUMALOG habituelles.

Cas clinique 2 Vous sortez rapidement de chez vous, et arrivez juste à temps pour voir passer en trombe le bus qui devait vous conduire à la fac… Vous décidez d’y aller en vélo.

Cas clinique 2 Fin de matinée, vous avez soudain très chaud, vous transpirez abondamment. L’exposé du prof parvient à vous en un murmure inaudible. Que vous arrive t’il très certainement ? Que devriez-vous faire de manière idéale pour corriger ce « malaise » ? Comment vous l’expliquez-vous ?

Cas clinique 2 Hypoglycémie devant sueurs profuses, troubles de la vigilance Ressucrage per os (3 morceaux de sucres soit 15 g). Si prochain repas encore éloigné : sucre lent. Modification de l’apport glucidique et activité physique inhabituelle sans adaptation des doses d’insuline.

Cas clinique 2 Grâce à votre gestion adaptée de l’épisode, les choses rentrent vite dans l’ordre. Vous enchaînez sur votre programme de la journée : Prises de rendez-vous pour le suivi du retentissement de votre diabète : Le dernier Fond d’oeil remonte à 24 mois, il était normal. Votre recherche d’albuminurie la plus récente remonte à 12 mois, elle était négative.

Cas clinique 2 Sur le plan microangiopathique, est-il nécessaire que vous renouveliez vos examens ou analyses ? Par quelle prescription simple votre médecin pourrait-il les compléter ?

Cas clinique 2 Oui : A renouveler 1x/an: FO et Microalbuminurie des 24h00. A compléter d’une créatininémie: fonction rénale (calcul de la clairance par la méthode de Cockcroft ou MDRD)

BILAN DU PATIENT DIABETIQUE HbA1C / 3 mois Examen clinique: poids, TA, FC, examen neuro, palpation des pouls, recherche d’un souffle vasculaire Examen des pieds ECG annuel Micro albuminurie des 24 h / an Dosage bilan lipidique, urée, créatininémie/ an Fond d’œil/an Objectifs: HbA1C < 7% LDL < 1,30g/l TAS < 130/80 mmHg IMC < 28

Cas clinique 2 Avant les 2 dernières heures de cours, un contrôle glycémique, il est 15h00 : Comme tous les jours, vous êtes toujours « haute » à cette heure là (1,70g/l). Quelle est très probablement l’insuline responsable de ce résultat ? Comment devriez vous la modifier pour améliorer les choses ?

Cas clinique 2 HUMALOG du déjeuner (15h00= période post prandiale) Pour remédier à l’hyperglycémie qui semble systématique à cet horaire: augmentation de la dose de 1 à 2 UI pour commencer.

Cas clinique 2 17h00 : vous allez à la maternité où votre grande sœur vient d’accoucher d’un petit garcon. Ca vous donne presque des idées de grossesse… Seulement, il faut être pas mal équilibrée pour que « tout se passe sans encombre ». Quels seraient vos objectifs en terme d’Hba1c et de glycémies à jeun et post prandiale avant une grossesse éventuelles? Devriez-vous changer de schéma ? Pourquoi ?

Cas clinique 2 Objectifs : Hba1c < 6,50% Pré-prandiales : 0.70 à 1.20g/l Post prandiales : 1 à 1.40 g/l

Cas clinique 2 Modification du traitement : Changement de la LANTUS (pas d’AMM pendant la grossesse) pour de l’INSULATARD. Pas de contre indication à la poursuite de l’HUMALOG.

Cas clinique 3

Cas clinique 3 Mlle D, 23ans se présente aux urgences pour nausées, vomissements, anorexie depuis 2 jours Pâleur, tachypnée, haleine cétosique, soif Glycémie : 24,4 mmol/L Bandelettes urinaires : glycosurie et cétonurie +++ GDS pH : 6,98 HCO3- : 2,4 mmol/L PCO2 : 5 mmHg PO2 : 121 mmHg K+ : 5,8 mmol/L Prot : 80g/L

Cas clinique 3 Quelle est votre interprétation clinique et biologique?

Cas clinique 3 Nausées, vomissements : 80% des coma acidocétosique sans lien avec l’équilibre hydro-électrolytique Soif : symptôme de déshydratation intracellulaire Polypnée : compensation respiratoire de l’acidose métabolique (respiration de kussmaul) Odeur acétonique de l’haleine : élimination respiratoire de corps cétonique sous forme d’acétone

Acidocétose inaugurale chez un diabétique de type 1 Cas clinique 3 Biologie : hyperglycémie, glycosurie, cétonurie, acidose métabolique décompensée, déshydratation extracellulaire, hyperkaliémie secondaire à l’acidose et insulinopénie Syndrome d’apparition brutal, sujet jeune, sans ATCD de diabète Acidocétose inaugurale chez un diabétique de type 1

Cas clinique 3 Physiopathologie INSULINOPENIE LIPOLYSE HYPERGLYCEMIE > 2,5g/l Corps cétoniques Polyurie ACIDOSE AIR EXPIRE URINES DESHYDRATATION GLYCOSURIE CETONURIE Haleine « pomme de reinette » Ph < 7,3 HCO3- < 15

Coma acido-cétosique

Cas clinique 3 Quelle est votre prise en charge?

Cas clinique 3 Thérapeutique d’urgence : Remplissage avec du soluté salé isotonique puis par glucosé quand la glycémie est aux alentours de 2,5 g/l Insuline au pousse-seringue Surveillance de la kaliémie : l’insuline est hypokaliémiante, supplémenter en K+ si nécessaire (diminution jusqu’à 3,10mmol/L) Réanimation si : • Acidose sévère pH < 7,1 ou HC03- < 7 mmol/l • K+ < 3 mmol/l, • Trouble de la conscience ou coma

Cas clinique 3 Objectifs Mesures hygiéno-diététiques - HbA1C < 7% - Diminuer le nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire - Normaliser le bilan lipidique Mesures hygiéno-diététiques Lutte contre la sédentarité Contrôle du poids (IMC <25 ou <95ème percentile des courbes de références chez l’enfant) Contrôle lipidique (HDL chol >0,4g/l, LDL < cible calculée, TG <1,5g/l) Contrôle de l’HTA : TA < 130/80mm Hg Traitement insulinique - Adopter un profil d’injection adapté au mode de vie du patient (insuline ultrarapide, rapide, intermédiaire, lente, ultralente ou mixte) Suivi biologique - Auto-surveillance glycémique 4 fois/an : HbA1c 1 fois/an : glycémie, bilan lipidique, créatininémie, microalbuminémie, clairance de la créatinine, TSH, auto-Ac (en fonction de la clinique)

Cas clinique 3 A distance vous instaurez un traitement par Lantus (14 U) et Novorapid (8.6.6) à chaque repas. Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a du mal à adapter son traitement. Aidez le…

Cas clinique 3 Avant petit dej Après petit dej Avant déjeuner Après déjeuner Avant diner Après diner Lundi 1.47 2.48 3.61 2,1 Mardi 2.1 2.53 1,8 Mercredi 2.3 2.38 3.2 3.84

Cas clinique 3 Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a décidé de refaire du sport, mais il a peur de faire une hypoglycémie. Aidez le…

Cas clinique 3 Baisse de la dose de rapide au repas qui précède l’effort physique Apport de sucre lent au moment du repas Collation avant et pendant l’effort physique