Rôle d’un CHU dans la prospective de la démographie médicale régionale B. FENOLL Journée FHF Basse – Normandie 27 juin 2013

Quel rôle pour le CHU ? 1. Collecter les informations 2. Identifier les besoins 3. Approfondir la connaissance du terrain 4. Analyser les facteurs d’attractivité 5. Participer au renforcement de la médecine générale 6. S’appuyer sur les coopérations 7. Valoriser la recherche clinique de territoire 8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS

1. Collecter les informations Statistiques Ordre des médecins ARS Enquête régionale FHF Informations Sociétés savantes CHT Equipes médicales

Ordre des médecins

ARS : DEMOPS

Enquête régionale FHF lancée en décembre 2012, auprès de tous les adhérents de la FHF, pour initier une démarche plus globale (FHF-Doyens) 21 établissements sur 87 ont répondu (24%), dont les CH de référence et les autres principaux CH ; faible taux de réponse des CHS Choix méthodologiques à prendre en compte pour bien analyser les résultats : prise en compte, en janvier 2013, des effectifs hospitaliers uniquement (HU exclus), exprimés en ETP ; à différencier de la vacance administrative besoins de recrutement avec 2 composantes : postes vacants et départs en retraite anticipés (65 ans) Une enquête dont l’objectif n’est pas de réaliser une monographie complète, mais de faire émerger des tendances, dans une réalité mouvante. 6

Evolution démographique Une reprise Diminution des généralistes et augmentation des spécialistes

Des régions qui diminuent, d’autres stagnent ou augmentent

Une féminisation qui augmente

Plus de médecins étrangers

Moins d’exercice libéral et plus d’exercice salarié

Une fuite du salarié vers le libéral

De grandes disparités de revenu en libéral

2. Identifier les besoins Quantité Qualité : Anesthésistes-réanimateurs Urgentistes Radiologues Gériatres Gynécologues-obstétriciens

En quantité : importants recrutements à faire d’ici 2018 dans CH et CHU Postes vacants : 6,2 % de l’effectif total (16,8 au CHRU de Brest) Départs prévisionnels en retraite cumulés à horizon 2018 : 12,10 % des effectifs actuels Besoins de recrutements en postes médicaux d’ici 2018 (cumul) : 19 % des effectifs actuels

En quantité : Focus par département Besoins régionaux  2016   2018 Total Bretagne : 366,8 476,7 Total Bretagne hors CHU : 292,1 369,9 Besoins par département Côtes d’Armor 64,1 82,4 Finistère (hors CHU) 92,6 113,6 Ille-et-Vilaine (hors CHU) 29,2 47,5 Morbihan 106,2 126,5 CHRU Brest 39,6 58,3 CHU Rennes 35,1 48,5

En qualité :

par rapport aux effectifs actuels En qualité : taux de criticité par spécialité Spécialité % des besoins 2018 par rapport aux effectifs actuels Radiologie 35 % Anesthésie-Réanimation 32 % Gynécologie-Obstétrique 24 % Psychiatrie adulte 22 % Gériatrie 21 % Biologie 18 % Cardiologie et maladies vasculaires Médecine générale 17 % Urgences-SAMU-SMUR 16 % Pédiatrie 14 %

En qualité : illustration Tableau de bord par spécialité critique ANESTHESIE-REANIMATION Besoins : 35% des effectifs actuels

Enquête démographie médicale Suites de la démarche Engager un travail avec les Doyens et les CME (Conférence régionale) pour renforcer l’attractivité de l’exercice hospitalier ; FHF à l’initiative, positionnée comme force de proposition, notamment : Orienter les flux de formation et communiquer sur l’exercice hospitalier auprès des étudiants Partager les expériences des territoires en matière de coopération, travailler sur l’attractivité des postes partagés (autour des Activités d’Intérêt Général ?), Etudier la faisabilité de la mise en place d’un « pool de garde » pour les praticiens volontaires, payés en Temps de Travail Additionnel Aménager, au moins transitoirement, l’organisation médicale dans certaines spécialités critiques ?

3. Approfondir la connaissance du terrain L’environnement Géographie (voies de communication, temps de déplacement, distribution des villes, notion de pays) Sociologie (emploi, revenu moyen par habitant, histoire politique, modalités de transport) Histoire …… et histoires médicales (histoire politique, conflits médicaux, dossiers contestés) La santé : le territoire pertinent Besoins sanitaires Compétences des médecins et des personnels Flux et fuites (habitudes) Avis des usagers et des médecins généralistes

4. Analyser les facteurs d’attractivité Anesthésistes-réanimateurs Urgentistes Radiologues Gériatres Gynécologues-obstétriciens Demandes des médecins Exercice en équipe Accès à plateau technique Confort travail Rémunération Vie familiale Profession conjoint Charge permanence médicale

5. Participer au renforcement de la médecine générale Rôle des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de Carhaix

CHU Elus Proximité : Médecine générale Faculté de médecine Proximité : Médecin spécialiste CH CHU Recours : Médecin spécialiste CHU

Enseignement 5 enseignants associés 2 chefs de clinique 23 chargés d’enseignement Assurant 21 séminaires de formation de 8 heures en troisième cycle 2 UE en second cycle

Clinique 176 Maitres de stage des universités répartis sur l’ensemble de la subdivision dont un Pôle Santé. 33 maitres de stage principaux. 1 stage mère enfant ambulatoire. 22 Stages en autonomie complète supervisée. Accueillant internes et externes (6 puis 5 et 4) pour assurer leurs maquettes de formation.

Recherche Une thématique : Prévention en population générale déclinée en trois axes : Prévenir l’erreur médicale en soins primaires. Prévenir les addictions en population générale. Modéliser les facteurs d’attraction et de maintien des professionnels dans le champ des soins primaires.

Rôles des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur

Rôles des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur

Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de garde de Carhaix ouverte en juin 2012 Sur le site du CH Appel par le 15 Financement du fonctionnement par ARS : 16000 € / an Ouverte Samedi, dimanche et jours fériés Participation de 30 médecins

Surveiller évolution des ETP médicaux et la part de l’intérim

6. S’appuyer sur les coopérations

CHT Fusion CHRU de Brest Direction commune GCS cancérologie LANMEUR LANDERNEAU LESNEVEN QUIMPER CARHAIX MORLAIX LANMEUR St RENAN CHT Fusion CHRU de Brest Direction commune GCS cancérologie

Plusieurs configurations Coopérations ponctuelles Projet médical partagé Direction commune GCS CHT Fusion Une gouvernance adaptable ! Mais quelle attractivité pour les médecins ?

Inventaire du territoire Intervenants : Chefs de pôle, cadres analyse du circuit des patients Inventaire des organisations et des protocoles Statut des médecins (temps plein ou partiel, intérim, avantages acquis individuels ou catégoriels ….) Organisation de la permanences des soins Subsidiarité des prises en charge entre tous les établissements : identifier les parcours des patients Modalité de transferts des patients Système d’information Domicile des personnels …

Valoriser l’exercice partagé La mission de service rendu à la population Le lien avec l’aménagement du territoire L’exercice médical différent L’attente des élus et des médecins généralistes (respecter le lien médecin généraliste – spécialiste) La liberté d’adapter l’outil La solidité du rattachement du médecin à son équipe médicale d’origine (et la solidarité de celle-ci) Faire reposer l’engagement territorial sur une équipe

Utiliser tous les outils possibles : centre de simulation ….. Harmoniser et former Utiliser tous les outils possibles : centre de simulation ….. Les protocoles Les modalités de recours (appel, recours au SMUR ) Les logiciels Les avantages …. Intégration éventuelle des structures dans des pôles transversaux (temps médicaux partagés, CS avancées) et les projets aux contrats de pôle (volet territorial)

Adapter et recruter Stratégie à partager avec DAM et DRH Capitaliser sur l’attractivité du gros établissement pour le recrutement Recruter le praticien et le pérenniser dans le gros établissement en échange d’un exercice partagé pendant 2 ans Utiliser les dispositifs prévus (Prime pour l’exercice sur plusieurs établissements) Programmer l’activité partagée, sur 2 sites au plus Reconnaître les contraintes liées à un mode d’exercice partagé : pas de négociation au cas par cas, mais un cadre institutionnel incitatif, transparent et réglementaire

Communiquer Essentiel +++ Adapter aux « cibles » DG et PCME Les messages doivent être peu nombreux et cohérents En lien avec les élus Ne pas négliger le lien direct avec la population Réunir médecins traitants et/ou paramédicaux libéraux autour de l’activité et des projets Informer les CME de chaque étape et de chaque projet pour vaincre les réticences Maintien d’une « CME » mensuelle

Evoluer vers une équipe de territoire Passer du « dépannage en situation d’urgence » à quelque chose de pérenne Convaincre les réticents (consultations avancées, astreintes) Expérimenter avant de conceptualiser Une équipe, une identité disciplinaire, un chef, des protocoles, un mode de recrutement, une équité des conditions de recrutement EMT ne veut pas dire « mobilité permanente des praticiens » : chaque membre a un site d’exercice principal ou exclusif Avoir la certitude pour les médecins d’être impliqués dans les décisions importantes de l’équipe

Evoluer vers un pôle de territoire Assurer a minima la permanence médicale (AS et CCA) Intégrer d’autres établissements dans l’organisation Élargir le champ, véritable logique de territoire Harmoniser les pratiques de la spécialité, Organiser la démographie médicale sur le territoire à moyen terme (en lien avec les Doyens), Rationaliser la PDSES sur le territoire Augmenter l’attractivité des praticiens pour les patients

Pôle régional cancérologie Oncologie ICH Réseau du Ponant UCOG Landerneau : onco med Landerneau : pneumo Pôle régional cancérologie HGE (Carhaix) Landerneau Dermato

ICH : objectif cible (10,6 ETP) Caroline CHENEAU Fanny TROBOUL + 4,8 Marie-Anne COUTURIER Jéröme MARTIN + 3,5 HU + 2,3 Emmanuelle LE FUR

Prospective médicale CCA Fin clinicat Devenir Spécialité AGNELLO Christophe 1/11/2014 H ? LE MEE Delphine H Sud Finistère ? CHENEAU Caroline 1/11/2015 Onco uro TROUBOUL Fanny Sarcomes ; douleurs MARTIN Jérôme 1/11/2016 HU Tumeurs rares et neuro-endocrines ; onco neuro HARO Sophie Début clinicat en mai 2014 Oncologie pédiatrique COUTURIER Marie-Anne

Evaluer : les succès comme les échecs 50 praticiens du CHRU exercent au moins 2 DJ par semaine sur un autre site (soit 9 % des effectifs – hors juniors et PA) Plusieurs dizaines de praticiens mis à disposition d’autres établissements du territoire et au-delà 18 ETP médicaux mis à disposition (soit 4% du temps médical) Des coopérations qui se formalisent et se pérennisent

Commission Médicale de la CHT du Finistère Nord 7. Valoriser la recherche clinique de territoire Commission Médicale de la CHT du Finistère Nord

Pourquoi ? La recherche clinique est structurante et formatrice pour les équipes de soins Elle produit un décloisonnement des établissements : Partage des connaissances Fédérations des médecins et des paramédicaux Pluridisciplinarité Constitution de réseaux d’investigateurs Elle améliore l’offre de soins Accès à l’innovation et aux traitements innovants Anticipation sur les évolutions des stratégies (prévention, dépistage, diagnostic précoce, traitement, éducation à la santé)

Quel rôle pour la recherche clinique publique ? Une démarche globale qui s’appuie sur des outils spécifiques : Les registres Les études cas-témoins et de cohortes Essais thérapeutiques Evaluation des tests diagnostiques

Pourquoi impliquer CH et médecine libérale ? Développement de thématiques de recherche spécifiques Augmentation du potentiel de recrutement des études (7700 lits en CHU, 13300 en CH) Egalité d’accès aux soins innovants Médecine libérale : Evaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans le contexte de soins. Limites de la transposition des résultats des études hospitalières à la pratique de ville Evolution des modes de prise en charge privilégiant l’ambulatoire

DIRC Grand Ouest

GCS RIMBO CHRU Brest, CHIC Quimper, CHBS Lorient, CHPM Morlaix, HIA Brest, CH Landerneau, CHM de Perharidy (Roscoff) Pourquoi ? : Inclure, plus, plus vite et mieux Accélérer l’action à l’innovation pour les patients de BO Développer une culture médicale commune Comment ? Mutualisation de la DRCI Décentralisation du CIC pour mailler le territoire Echanges et harmonisation des pratiques

Retour d’expérience L’exemple du CHIC

Retour d’expérience Spécialiste de CH PHRC régional Promoteur CH Idée et projet écrit …. Et après « les 12 travaux d’Hercule » : Trouver un financement Trouver un ou des experts médicaux Trouver un statisticien Trouver un méthodologiste Différentes contraintes ASFAPPS / CPP … Congrès, publication internationale Permet d’améliorer la reconnaissance scientifique des CH et d’accroître l’attractivité médicale

Exemple de partenariat Spécialiste de ville Des projets communs de recherche clinique depuis 2003 Appel d'offre de la SFD pour la recherche en dermatologie libérale Traitement de l'hyperhydrose par Oxybutynine :  essai randomisé controlé en double aveugle contre placebo

8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS Pacte territoire de santé Projet médical de territoire « Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du PRS Postes d’assistants spécialistes Soutien à la recherche clinique

Pacte territoire de santé

Projet médical de territoire Dans le cadre de la mise en œuvre du PRS (Projet régional de santé) et des programmes territoriaux de santé en cours d’élaboration, l’ARS Bretagne souhaite  accompagner la construction des projets médicaux de territoire en contractualisant avec chaque CHT à partir d’axes notamment médicaux stratégiques et structurants , définis entre les établissements et arrêtés en cohérence avec le PTS. 

Axes stratégiques Rapprocher les systèmes d’informations des établissements des CHT des territoires 1 et 2 et organiser leur interopérabilité Organiser la filière cancérologique sur le territoire 1 (CH de Morlaix, CH de Landerneau, HIA, centre Perharidy..) en lien avec l’Institut de cancérologie de Bretagne occidentale (ICBO) Structurer les filières d’amont et d’aval des l’activité MCO et fluidifier les parcours Poursuivre la structuration de la filière AVC Organiser la couverture pédiatrique des maternités publiques du territoire Assurer la continuité et la permanence médicale dans les établissements de santé et répondre au problème de démographie médicale Mutualiser/ coordonner certaines fonctions transversales, médico-techniques ou de supports Poursuivre le déploiement de la recherche clinique sur le territoire

« Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du PRS

Postes d’assistants spécialistes Recensement des postes d'assistants spécialistes post-internat et partagés (2).xls Environ 60 assistants dans la région Budget de 2,4 millions d’euros ARS Bretagne multiplie par 4 le financement national Financement de l’ARS : Financement ARS 1ère année 2ème année Aucune activité hors CHRU Activité hors CHRU inférieure à 40% 75% 50% Activité hors CHRU supérieure à 40% 100%

Soutien à la recherche clinique

Conclusions Pas de solution unique Importance de la recherche clinique Savoir recruter ….. Et savoir fidéliser Assurer une veille sur les praticiens en poste Prendre en compte toute la chaîne à partir du MG « S’appuyer sûr »