Anesthésie du patient BPCO Bourgain JL Service d’anesthésie Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif

Anesthésie et BPCO sévère 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1) dont 6 laparotomies Induction thiopental et intubation Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium Péridurale postopératoire 3 admissions en USI, mortalité = 0 un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours un cas d’hypoxémie Milledge JS Br Med J 1975;3;670-3

Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105 * score de sévérité de la BPCO Wong DH Anesth Analg 1995;80:276-84

Complications péri-opératoires et asthme 706 patients asthmatiques 12 bronchospasmes et 2 laryngospasmes 5 perop et 9 postop AG : 1,9 % tous intubés ALR : 2,6 % Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7

Complications péri-opératoires et asthme Avec complication n = 14 Sans complication n = 692 P Age du diagnostic (an) Age de la chirurgie (an) Délai entre dg et chirurgie Durée d’anesthésie (h) Durée d’hospi (jour) 41,2 ± 25,2 48,9 ± 26,2 7,7 ± 3,8 2,8 ± 1,7 7,4 ± 5,6 17,5 ± 20,3 25,0 ± 20,4 7,5 ± 6,2 1,6 ± 1,5 3,1 ± 8,9 < 0,001 0,002 NS Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7

Anesthésie péridurale et BPCO (chirurgie mammaire) + sédation midazolam ou propofol N = 20 Pas de différence entre ropivacaïne 0,75% bupivacaïne 0,75 %

Préoxygénation du patient BPCO Contrôle PaO2 89 ± 6 mmHg VEMS 101 ± 10% BPCO PaO2 79 ± 13 mmHg VEMS 63 ± 14% Samain E Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:14-9

Choix d’un hypnotique d’induction Eames WO Anesthesiolology 1996;84:307-11 Résistance des VA après induction et intubation (cm H20.L-1.sec-1) Propofol : 8,1 ± 3,4 Etomidate : 11, 3 ± 5,3 Thiopental : 12,3 ± 7,9

Absence de broncho-dilatation sous desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8

par thiopental succinyl choline Réponse à l ’histamine ou après lidocaïne : aérosol ou IV 5 chiens anesthésiés par thiopental succinyl choline Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9

La Lidocaïne IV prévient la broncho-constriction induite par un aérosol de lidocaïne Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9

Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and endotracheal tube and the value after 10 min of 1% isoflurane. Kim ES Anesthesiology 1999;90:391-4

FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1% Moy ± SEM VEMS/CV Contrôle : 78 ± 2 % BPCO : 49 ± 4 % Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6

Halothane 1% en ventilation spontanée VEMS/CV Contrôle : 78 ± 2 % BPCO : 49 ± 4 % Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6

Trois vieux adages Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas l’absence d’hypoventilation peropératoire même en cas d’anesthésie légère Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir l’hypoventilation alvéolaire L’importance de l’hypoventilation alvéolaire pendant l’anesthésie est corrélée avec la réduction du VEMS. Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6

Aucun réglage du ventilateur ne peut être recommandé de principe pour éviter L ’auto-PEP Le barotraumatisme L’hypoventilation alvéolaire   Vérification de l’effet des changements de réglage sur la mécanique respiratoire. PS : ce principe s’applique au manœuvre de recrutement !

Courbes Pression/volume ml Expiration Fin d ’inspiration Inspiration Paw cm H2O Fin d ’expiration

Courbes débit/volume Débit Expiration l/min Début Fin Fin Début ml Expiration Début Fin Fin Début Inspiration

Mode volume : Changement I/E 1:1 (gras) 1:2 (fin)

Auto PEP Débit Débit BPCO Normal Vol Vol

Levée du bronchospasme Vol Débit Avant traitement Vol Paw

Ventilation en volume contrôlé Ø sonde = 6.5 poids = 110 Kg Débit Vol Paw F = 12 F = 18

Séparer oxygénation et ventilation Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO) Shunt majoré par les FiO2 élevées Ventilation Pression d ’insufflation élevée Ventilation à fuite Auto PEP

CAT devant une désaturation Ne pas augmenter la FiO2 de première intention Éliminer l ’intubation sélective Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire PEEP si le résultat est insuffisant ou transitoire Augmenter la FiO2 en cas d’échec

Les manœuvres de recrutement alvéolaire Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et l’efficacité sur la courbe P/V

Effets d’une manœuvre de ré-expansion Avant ré-expansion Après ré-expansion + Amélioration de la SpO2 et interprétation de la PetCO2

Effects of re-expansion during IPPV (Rothen HU BJA 1993;71:788-95) 16 patients ASA1, superficie des zones atélectasiées (scanner) Pas d’effet du soupir (Vt x 2) 30 cm H2O pendant 15 sec : réduction de la superficie des atélectasies : de 9 cm² à 4.2 cm² 40 cm H20 pendant 15 sec  0 cm² Répétition des manœuvres souvent nécessaire Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire

Principes de la ventilation en pression contrôlée

Réglage et mode ventilatoire

Mode pression / mode volume Felix Taema Débit mode volume (gras) Vol Paw mode pression (fin)

I:E ratio and IPPV 1:2 Paw Paw Pressure controlled ventilation Vol Pressure controlled ventilation Volume controlled ventilation 1:1 1:2 Paw Paw

Variation de compliance (modèle de poumon) Volume ml Compliance 51ml/cmH2O Compliance 30ml/cmH2O Paw cm H2O Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée

Variation de résistance (modèle de poumon) Volume ml Résistance 7 cm H2O/l/s Résistance 14 cm H2O/l/s Paw cm H2O Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée

Surveillance de la ventilation en pression positive

Intérêt de la ventilation en pression contrôlée Ventilation à fuite Masque laryngé Sonde sans ballonnet Limitation de la pression dans le ballonnet Diminution de la pression d’insufflation  réduit de la sonde d’intubation : chirurgie thoracique, laryngoscopie Cœlioscopie

Indications de la ventilation en pression contrôlée Tugrul 1997

Masque laryngé : pression contrôlée vs volume contrôlé Bordes M Ann Fr Anesth réanim 2001;20:R081

Pression contrôlée et cœlioscopie Paw Vol Pression contrôlée Volume contrôlé = gain de Vt pour la même Paw. Attention à l’évacuation du pneumopéritoine et au changement de position +++

L’aide inspiratoire AI L’Aide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel inspiratoire du patient, le ventilateur assure une pressurisation positive et constante des voies aériennes. La pressurisation est réglable et peut être associée si nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP).

VACI ADU versus aide inspiratoire Felix Modèle de poumon Vol Débit ADU Vol Felix Paw

Indications de l’aide inspiratoire Limiter l’hypoventilation lors de l’anesthésie en ventilation spontanée Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites, pression basse) Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil

Intubation sous fibroscope et sédation propofol AIVOC (m ± ET) Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 2003;22: R19

Aide inspiratoire et ML : Capdevila X Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:R 264 $ p<0.05 VC versus AI

Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI par an Année Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an

Amortissement de la machine d’anesthésie (données IGR) A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 € § Complet = monitorage cardio-vasculaire + respiratoire + gaz anesthésiques + BIS + NMT.

Cœlioscopie et BPCO Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1) Proclive : 28 ± 8  37 ± 10 Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61 Cholécystectomie sous cœlioscopie 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle) Meilleure PaO2 (30  9 versus 22  9 kPa) Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80

Curarisation résiduelle et complications pulmonaires postopératoires Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103

Antagonisation des curares Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 1993;37:365-9 Antagonisation des curares Paw kPa Compliance ml.kPa-1 BPCO NBPCO T4/T1

Extubation précoce Critères d’extubation rigoureux Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80 Après oesophagectomie  de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j)  du taux de complications (13.4 vs 32.8 %) Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6

Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD patients Avant péri Après péri P Ve L.min-1 PaO2 mm Hg PaCO2 mm Hg Pexp flow L;sec-1 Pins max cm H2O 7,5 ± 2,6 69 ± 17 39 ± 4 0,38 ± 0,17 82 ± 25 8,7 ± 2,1 68 ± 9 38 ± 5 0,40 ± 0,09 77 ± 32 NS < 0,05 Gruber EM Anesth Analg 2001;92:1015-9

Conclusions

Aide Inspiratoire  VACI* Trigger inspiratoire en débit Trigger expiratoire Mode pression : débit inspiratoire décélérant VACI Trigger inspiratoire en pression Pas de trigger expiratoire Mode volume : débit inspiratoire constant * Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente

d’anesthésie ADU PaCO2 63 mm Hg ARDS sévère Ventilateur d’anesthésie ADU PaCO2 63 mm Hg Paw cm H2O 30 Débit l/min 90 Ventilateur de réanimation bird PaCO2 48 mm Hg

Pression et débit : circuit filtre Cm H2O 10 Paw Pression positive expiratoire Expiration dans le soufflet Expiration à travers l ’APL Débit

Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie Trigger expiratoire : arrêt de l’inspiration quand débit inspiratoire < % débit initial  temps inspiratoire Performance du trigger mais attention à l’auto-déclenchement

Mode volume contrôlé Pendant et après cœlioscopie Paw

Mode pression / mode volume (Zeus) Débit Vol Paw mode volume (fin) mode pression (gras)

Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8