Drogues et société Prof. Isy Pelc - CHU Brugmann - U.L.B. Université de Mons Hainaut 2007 Drogues et société Prof. Isy Pelc - CHU Brugmann - U.L.B. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Approche bio-psycho-sociale des assuétudes Substances Individu Environnement I. Pelc Drogues et société 2007

Concernant les assuétudes … Une assuétude n’est pas uniquement le résultat de l’usage d’une drogue, de son abus ou encore d’un état de dépendance. Un comportement d’assuétude nous confronte à des problèmes tels que l’autonomie et la dépendance, le plaisir et l’auto-destruction, la complétude et le manque, le pouvoir et la misère et, finalement, la vie et la mort. … Isy Pelc in « Les Assuétudes: abus et états de dépendance – Alcool, Tabac, Médicaments, Drogues » Editions de l’Université de Bruxelles, 1983 I. Pelc – Drogues et société - 2007

Concernant les assuétudes … A côté des facteurs biologiques et génétiques conduisant à l’émergence et au maintien d’une assuétude, l’éducation personnelle, l’adaptabilité sociale et le développement précoce de la qualité de vie seront extrêmement importants pour l’évolution de la personne en ce qui concerne son comportement d’assuétude ultérieur. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Assuétudes Concept de dépendance De l’habitude... Usage excessif Dépendance psychologique Dépendance physiologique ... à l’esclavage !!! I. Pelc – Drogues et société - 2007

Facteurs de dangerosité des « drogues » Héroïne (opioïdes) Cocaïne MDMA ("ecstasy") Psycho-stimulants Alcool Benzodia-zépines Cannabi-noïdes Tabac Dépendance physique très forte faible très faible moyenne forte Dépendance psychique forte mais intermit-tente ? Neurotoxicité Toxicité générale forte * éventuellement très forte très forte (cancer) Dangerosité sociale faible (?) (exceptions possibles) faible ** * Pas de toxicité pour la méthadone et la morphine en usage thérapeutique ** Sauf conduite automobile et utilisation dans des recherches de "soumission" ou d' "auto-soumission", où la dangerosité devient alors très forte. Source : B. Roques, La dangerosité des drogues, Odile Jacob, 1999, p. 298 I. Pelc – Drogues et société - 2007

Les renforcements psycho-sociaux (1) Gaetano Di Chiara & R. Alan North in : TIPS – May 1992 (Vol.13) I. Pelc – Drogues et société - 2007

Les renforcements psycho-sociaux (2) Questionnaire des habitudes de prise de boissons alcoolisées – I. Pelc Il m’arrive de prendre un verre : Lorsque je rencontre l’une ou l’autre personne Lorsque j’ai des ennuis, pour les oublier Par habitude Pour le goût agréable Par goût, qui est devenu une habitude Ce sont des habitudes que l’on avait dans ma famille Pour me stimuler En compagnie de mon mari (femme) Parce que j’aime bien boire un verre Quand je me sens seul I. Pelc – Drogues et société - 2007

Les renforcements psycho-sociaux (3) Exposition à des facteurs de stress Drogues Sensibilisation comportementale par stimulation des voies à CRF I. Pelc – Drogues et société - 2007

Les renforcements neuro-biologiques I. Pelc – Drogues et société - 2007

Cannabis: une escalade vers l’abus d’autres drogues ? Relations entre récepteurs CB1 et opiacées CB1 peut moduler certaines propriétés psycho actives CB1 peut être impliqué dans la dépendance physique CB1 n’est pas impliqué dans la modulation de la réponse à la douleur par les opiacées Sensibilisation croisées avec d’autres drogues La prise de cannabis peut accroître la réponse aux amphétamines ou à l’héroïne (seulement certaines souches de rats HR (“high-responder”) I. Pelc – Drogues et société - 2007

Rôle hypothétique du cannabis et des substances cannabinoïdes endogènes Le cannabis serait-il un « modulateur » des autres neuro-transmetteurs concernant nos affects et nos cognitions ? De même qu’en ce qui concerne les autres neuro-transmetteurs endogènes ( sérotonine, dopamine…), nous utilisons de façon physiologique des cannabinoïdes endogènes produits naturellement. De même qu’en ce qui concerne les autres substances psychotropes, des problèmes apparaissent lors d’un usage de cannabis dépassant nos besoins personnels et naturels. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Usage de cannabis chez les élèves de 5è secondaire en Hainaut occidental - n = 529 Selon le type de parentalité vécue % In : Pelc et Ledoux, 1995 I. Pelc – Drogues et société - 2007

Pourquoi la communication à propos du « risque » échoue ? évaluation « experts » du risque évaluation « publique » et intuitive du risque oui / non probabilité scientifique du risque acceptable sécurité oui / non connaissance en évolution du risque comparé conséquence personnelle I. Pelc – Drogues et société - 2007

Forts en tête ... la volonté de gagner qui caractérise tout sportif de compétition se transforme en rage, à la fois constructive et destructrice jamais le cerveau n’échappe aux messages incitants, cachés ou non, qui peuvent mener, par voie chimique, à un accroissement – minime mais essentiel – de la puissance physique... d’après Carline Taymans in « Le Vif L’Express » 17 octobre 2003, p 110 I. Pelc – Drogues et société - 2007

grâce à leur caractère bien trempé, certaines personnalités n’ont besoin de personne pour se mettre en mesure de l’emporter I. Pelc Drogues et société 2007

D’autres, peut-être plus équilibrées, pour ne pas dire plus humaines, s’entourent de personnalités aptes à favoriser leur préparation mentale. Suivies de près, tout au long de leur préparation physique, par des professionnels de leur entourage, elles sont aussi très attachées à l’équilibre de leur vie privée. I. Pelc – Drogues et société - 2007

in Science et Avenir, septembre 2003 I. Pelc Drogues et société 2007

in Science et Avenir, septembre 2003 I. Pelc Drogues et société 2007

Drogues : usage dur, usage doux ?

Drogue douce : définitions Par opposition à « drogue dure » Désigne habituellement le cannabis et ses dérivés Et en réalité ? Définition peu claire, tournant autour de la dangerosité présumée du produit I. Pelc – Drogues et société - 2007

Drogue douce Peu d’effet renforçant dans des modèles animaux Dépendance physique peu marquée Peut être consommée longtemps sans induire d’assuétude Peu toxique sur le long terme Peu toxique en usage aigu Idéalement I. Pelc – Drogues et société - 2007

Profils des substances psychoactives Alcool Opiacés Cannabis Hallucin. Psychost. Tabac Modèles animaux 0 / + +++ ++ Syndrome de manque + / ++ 0 / ++ Assuétude 0 / +++ + / +++ Toxicité usage répété Toxicité aiguë + Comparatif schématique des produits les plus souvent consommés. A noter que certains produits considérés par tous comme dangereux, comme le LSD, n’induisent guère d’autoadministration chez l’animal et guère de syndrome de manque. L’effet addictif dépend aussi de facteurs pharmacocinétiques; ceci explique les effets contrastés des opiacés et des boissons alcoolisées. A noter que seul le cannabis ne semble associé à aucune létalité en intoxication aiguë : en fait, c’est ce qui explique sa réputation de drogue douce I. Pelc – Drogues et société - 2007

Le cannabis Ensemble de substances : les cannabinoïdes Action sur des récepteurs spécifiques dans le système nerveux central (CB1) et au niveau périphérique (CB2) Ligands endogènes (anandamide, …) Action comme les autres substances donnant lieu à assuétude sur le circuit de récompense Sensibilisation croisée entre cannabinoïdes et autres drogues I. Pelc – Drogues et société - 2007

Intoxication aiguë mémoire ataxie pas de problèmes vitaux La répartition de récepteurs CB1 est en accord avec les signes d’intoxication : hippocampe (mémoire), cervelet (ataxie), mais pas de problèmes vitaux en raison de leur faible concentration dans le tronc cérébral. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Influence du cannabis sur le risque de schizophrénie Risque multiplié par un facteur 2 à 10 Dose-dépendant Âge-dépendant Gène-dépendant Pourtant, grand message d’alerte lors de la prise sur le long terme. Dans notre pays comme dans les autres régions industrialisées, 40 à 80 % des patients hospitalisés pour psychose sont de grands consommateurs de cannabis. Relations complexes, mais pourtant facteur de risque reconnu comme spécifique. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Interaction prise de cannabis dans l’adolescence - génotype COMT dans le risque de schizophrénie à l’âge adulte Aujourd’hui, cette relation est en partie élucidée. Une étude majeure concerne une cohorte néo-zélandaise suivie depuis 30 ans depuis la naissance. Mise en évidence d’une relation précise entre le risque de schizophrénie et l’exposition au cannabis avant l’âge de 18 ans des porteurs de la forme val/val de la catécho-O-méthyl-transférase, un des enzymes considérés depuis longtemps comme support potentiel du déterminisme génétique de la schizophrénie. Caspi et al., 2005

Circuit de récompense

Syndrome de manque caractéristique de la dépendance au cannabis Nervosisme, irritabilité Troubles du sommeil Appétit augmenté ou diminué Tremblements Sudation Diarrhée Nausées, vomissements Par aileurs, la réputation du cannabis de ne pas induire de dépendance physique est usurpée. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Etude COGA Cohorte de 5611 personnes Aucune consommation 2300 41% Cannabis < 21 fois / an 1576 28.1% Usage fréquent 1735 30.9% Jamais de manque 1465 26.1% Manque 270 4.8% Une étude américaine importante montre que la dépendance physique au cannabis concerne près de 10% des consommateurs, soit 5% de la population générale. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Syndrome Craving Consommation de manque Craving Consommation Dans ce contexte, on peut dire que dans certaines régions, environ 1 personne sur 20 consomme quotidiennement du cannabis et que cette consommation est conditionnée du moins en partie par l’existence d’une dépendance physique. I. Pelc – Drogues et société - 2007

« Cannabis clinic » I. Pelc – Drogues et société - 2007 La situation de jeunes consommateurs n’est toutefois pas claire. Dans ce contexte, nous avons ouvert fin 2003 une consultation dont le mode de recrutement est le bouche à oreille. A notre surprise, le nombre de demande de consultations a rapidement explosé. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Caractéristiques de l’échantillon Age moyen : 23 ans - range : 14 - 45 ans 88 % hommes - 12% femmes Consommation moyenne : 6 joints / jour - range : 0 - 15 joints / jour I. Pelc – Drogues et société - 2007

Schéma d’évaluation Interview menant à une évaluation multiaxiale Consommation Problèmes psychiatriques associés Problèmes somatiques associés Adaptation psychosociale Analyse de la demande Évaluation somatique Résistances pulmonaires (VEMS) Examen sanguin Evaluation neuropsychologique Batterie de tests (mémoire, fonctions exécutives) Potentiels évoqués cognitifs (P300, VCN, PES) I. Pelc – Drogues et société - 2007

Origine de la demande n = 42 Le plus souvent, c’est le patient lui-même qui a pris l’initiative de cette consultation. Peu de gens sont adressés par le corps médical, ce qui est sans doute le témoin du peu d’engagement de celui-ci dans les problèmes consécutifs à la consommation de cannabis. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Motifs de la consultation Les motifs principaux de la consommation sont réparties de manière assez équitables entre les craintes pour la santé et pour l’adaptation psychosociale. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Seriez-vous prêt à arrêter ou diminuer votre consommation si : Présence de problèmes physiques : 93% Absence de problèmes physiques : 55% La crainte de problèmes physiques apparaît toutefois comme un des facteurs majeurs de modification éventuelle de la consommation. Notre première expérience a d’ailleurs été que le fait de donner surtout des informations rassurantes sur la santé physique se traduit invariablement par un abandon du suivi. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Anomalies dans les bilans, en % de l’effectif Pourtant, objectivement, les problèmes de santé physiques et psychiques sont rares dans ce groupe de patients, alors que des difficultés psychosociales majeures sont toujours présentes (difficultés familiales, travail, scolarité, loisirs) I. Pelc – Drogues et société - 2007

Consommation de cannabis et troubles endocriniens 41 patients sur 50 (82%) ont un cortisol élevé 16 hommes sur 34 (47%) ont une testostérone inférieure à la normale Anomalies de la régulation centrale ou périphérique ? I. Pelc – Drogues et société - 2007

Débits sanguins cérébraux régionaux (en % de l’activité cérébrale moyenne par pixel ± écart à la moyenne) (Mampunza, Verbanck et Pelc, 1995)

Fonctions exécutives Mémoire Attention Inhibition Flexibilité Planification Raisonnement abstrait Rapidité des performances I. Pelc – Drogues et société - 2007

Fonctions exécutives spécifiquement localisées au niveau frontal Alpha span : Doubles tâches Substratum anatomique : région frontale dorsolatérale (BA 10 et BA 46) Test de Hayling : Inhibition Substratum anatomique : partie moyenne du gyrus frontal moyen (BA 47) Noël, Van der Linden, Pelc et Verbanck, 2001

Alpha span Noël, Van der Linden, Pelc et Verbanck, 2001

Test de Hayling (penalty score) Noël, Van der Linden, Pelc et Verbanck, 2001

Fonctions exécutives et prédiction de la rechute Noël, Pelc et Verbanck, 2002

Sensibilisation comportementale Augmentation progressive de la réponse motrice lors de l ’administration répétée de drogues Augmentation parallèle de la libération de dopamine dans le « circuit de récompense » avec pour conséquence une augmentation de l ’effet renforçant des produits et une perte de contrôle de la consommation De longue durée (irréversible ?) Consécutive à une modification durable de l ’expression génétique et des mécanismes de neurorégulation Croisée entre psychostimulants, alcool, opiacés, cannabinoïdes, etc.... Rôle des facteurs de stress I. Pelc – Drogues et société - 2007

Impulsivité et prise de décision Impulsivité liée à l’amygdale Prise de décision liée au cortex orbito-frontal We know that impulsivity is linked to an amydala-dependent system, and decision making mostly to the orbitofrontal cortex. I. Pelc – Drogues et société - 2007

Apprentissage au bien-être Guidance individuelle ou « Counselling » Débats de morale et d’éthique Invitation de personnalités, ressources humaines de la Communauté Amélioration de l’environnement écologique de l’école Participation des élèves et de l’école aux activités de la Communauté Organisation de groupe d’entraide entre élèves Discussions de groupe. Amélioration de l’assertivité des élèves Guidance économique et occupationnelle. Création de mini entreprises Voyages et excursions pédagogiques Activités sportives La crainte de problèmes physiques apparaît toutefois comme un des facteurs majeurs de modification éventuelle de la consommation. Notre première expérience a d’ailleurs été que le fait de donner surtout des informations rassurantes sur la santé physique se traduit invariablement par un abandon du suivi. Programme prévention de l’usage des drogues – Thaïlande, 1993 I. Pelc – Médecine scolaire – 2006