C.P. GAUTIER B.SERADOUR S.F.S.P.M la Baule 2008 Fréquence d’utilisation et évolution du traitement hormonal de la ménopause (THM – THS )dans la population dépistée par le programme national C.P. GAUTIER B.SERADOUR S.F.S.P.M la Baule 2008

Objectifs de l’étude Mieux connaître l’impact du THM dans le DO Surveiller l’évolution des Cancers dépistés dans le DO en fonction de l’évolution du THM Comparer les départements Plus de 10 millions de femmes sont ménopausées. En 2002, elles étaient 2 millions à prendre un THS (THM). Après publication des études WHI et MWS 32% des femmes ont arrêté leur traitement dés juillet 2003. Ce sur-risque ne semble pas exister selon l’enquête MISSION,pour les femmes suivies par un gynécologue et avec le THM « à la Française ».(1.25% contre 1.16% pour les non exposées) Nous n’avons pas étudié l’évolution du pronostic des cancers durant cette période.

Comparaisons régionales USA Regional changes in hormone therapy use and breast cancer incidence in California from 2001 to 2004 A.S. Robbins, C.A. Clarke J Clin Oncol 2007, 25:3437-3439 De nombreux articles, dont celui de H.Allemand et B.Seradour, sont parus en 2008 sur les éventuels relations entre THM et incidence du cancer du sein. Notre attention a, par ailleurs, été attirée par l’article de Robbins sur la baisse de l’utilisation du THM et les particularismes régionaux.

Pour ROBBINS, entre 2001 et 2004, la baisse des cancers est de 8 Pour ROBBINS, entre 2001 et 2004, la baisse des cancers est de 8.8% dans les comtés où la baisse de la prescription de THS est faible, de 13.9% si la baisse est moyenne et de 22.6% si cette diminution de prescription est forte.

37 structures de gestion ont répondu à un questionnaire, soit : - 3.132.646 patientes (INSEE 99) - 3.669.093 mammographies 10 anciens départements ( données antérieures à 2001). Biais de l’étude : * Résultats « déclaratifs » * Evolution du cahier des charges, des logiciels * Suivi des « positifs » non exhaustif 37 départements ont répondu aux au moins à 1 questionnaire. 3 départements n’ont répondu qu’au questionnaire « âge », et 20 départements ont répondu aux 2 questionnaires. 10 anciens départements dont les données commencent en 2000. Pour les nouveaux départements les données commencent en 2003. Pour certains item, tous les départements ne donnent des chiffres qu’à partir de 2002 au mieux, le plus souvent 2003.

Evolution du THM selon les départements Globalement tous les départements ont évolué de la même façon réaction face au THM avec des baisses d’utilisation allant de 50 à 70%, sans nette relation avec la densité médicale ni le taux de démarrage. Quelques remarques : - des départements urbains comme la Seine St Denis baisse de 69%, les Bouches du Rhône de 64% - Baisse assez homogène dans l’Est de la France - Augmentation pour les Alpes Maritimes,les Hautes Alpes, la Mayenne ? - Stabilité pour le Maine et Loire, la Vienne Donc ne paraît pas correspondre à l’étude de ROBBINS A.S.( JCO,2007,25,3437-3439) selon laquelle la réduction par « conté» est d’autant plus importante que le niveau initial est élevé. A noter que pour les Alpes Maritimes, mes Hautes Alpes et la Mayenne, l’apparente augmentation de la pratique du THS paraît correspondre, selon les médecins coordinateurs, à un recueil plus précis des informations.

En 2000, 26.7% des patientes du DO ont déclarées être sous THM contre 13.5% en 2007, soit une baisse de prés de 50%. La baisse de la prise de THS est générale à partir de 2003. Elle est plus nette pour les patientes les plus jeunes puisque les 55-59 ans passent de 42.5% à 18.3% soit une baisse de 60%. Les patientes les plus âgées ( 70 – 74 ans) sont restées relativement fidèles au THM passant de 9.7% en 2000 à 7.4% en 2007, soit une baisse de 24% seulement. Mêmes les patientes de 65 à 70 ans ne baissent que de 17% à 11.4% soit 33% de baisse uniquement.

Pour les nouveaux départements la baisse est sensiblement homogène de 2003 à 2007, sans qu l’on puisse faire un distinguo selon les départements ou les régions. Nous avons tenté de regarder l’évolution selon la densité médicale en gynécologues des départements et aucune différentiation n’a été possible contrairement à Robbins.

5 départements ont répondu à cette question 5 départements ont répondu à cette question. La répartition rural/urbain s’est faite sur la notion d’une population supérieure on à 2500 habitants. Cette consommation hormonale ne paraît pas sensible à ce paramètre . Toutefois la baisse a été peut être à peine plus marquée en milieu urbain, ce qui se laissait entrevoir dans le département du Vaucluse.

En effet dans ce département, la baisse de prise de THS est plus nette en milieu urbain passant de 21.4% à 14.2% contre 19.9% à 14.4% en milieu rural.

Impacts reconnus du THM  risque de cancer du sein Meilleur pronostic des cancers sous THM  densité mammaire Dans l’étude WHI, le THM augmente le risque de cancer du sein et les tumeurs mammaires sont diagnostiquées à un stade plus avancé et le % de mammographies anormales dés la 1° année de traitement est supérieure dans le groupe traité par THM( 9.4% versus 5.4%). Effet promoteur? Hyperdensité mammaire liée au THM? Par ailleurs, le THM est accusé d’un risque absolu de 8 cancers du sein en plus pour 10000 AF, mais associé à une diminution de l’incidence du cancer du colon avec un risque absolu de 6 cancers du colon en moins!!!. Ce sur-risque est à moduler en fonction du type de traitement utilisé ( estrogènes seuls, voie percutanée, progestérone micronisée,…). Par ailleurs certains auteurs insistent sur la qualité de vie des patientes ménopausées. Mais ce n’est pas notre propos. Nous n’avons étudié ni le type histologique, ni le stade évolutif et donc pas le pronostic des Cancers dépistés dans le DO.

Le THS a été accusé de modifier la densité mammaire en ralentissant l’involution adipeuse naturelle des seins. Avant 2003 la répartition des BiRads de densité sont répartis de façon quasi homogène. A partir de 2004, les Birads 1-2 sont majoritaires que la patiente soit ou non sous THS .

Les BiRads 3-4 paraissent plus associés au THM, surtout après 2005. Mais comme la soulignait STINéS à cette même société en 2004 à Nancy, la densité mammaire reste un concept radiologique, son évaluation est très difficile et les classifications font, dans la grande majorité des cas , appel à la subjectivité. Presque tous les changements de densité surviennent la 1° année de traitement et sont minimes par la suite ( FEILLEL). Enfin comme le soulignait la même année B.SERADOUR, l’apprentissage de la classification Bi-Rads est encore récent.

En étudiant les 24.184 néoplasies détectées, nous constatons une persistance de la progression des cancers dépistés jusqu’en 2004( de 4.9 pour mille en 2000 à 7.6 pour mille en 2004). Puis il apparaît une tendance à la décroissance (7.4 en 2005 6.8 pour mille en 2006). L’année 2007 (5.3 pour mille) paraît difficile à retenir : l’ensemble des SG n’ont pas recueilli l’intégralité des informations concernant les ACR 4-5 de l’année. Cette tendance à la régression du nombre de cancers détectés ne correspond pas à une moindre qualité du dépistage puisque l’on s’intéresse bien aux cancers dépistés dans le cadre du DO. Nous comparons les cancers détectés dans le DO et non l’intégralité des Cancers diagnostiqués au cours de cette période d’étude. Cette baisse peut être le reflet soit de la baisse des cas prévalents soit à une réelle action directe de la moindre utilisation du THM.

Conclusions Depuis 2005, incidence du cancer paraît diminué La diminution de la prescription de THM a pu avoir un impact sur le nombre des cancers dépistés dans le DO : surtout pour les tranches d’âge les plus jeunes peut être plus en milieu urbain Analyse disparités régionales sans réponse claire Résultats d’un 1°sondage à confirmer ultérieurement Incidence du cancer du sein paraît baissé depuis 2005 dans le DO alors que du fait même du dépistage on aurait pu s’attendre à une augmentation.

Remerciements Nous voulons remercier les médecins coordinateurs qui ont bien voulu répondre à nos questionnaires malgré les vacances et l’arrivée pour beaucoup du dépistage du cancer Colorectal. 04-06 C.GRANON 08 B. CHARLIER 10 P. CRESSELY 16 D. MAHIEU 17 A.FEYLER 22 M. PERSAIS A.SIGNAC 25 39 70 90 M.BONNANS 35 E.ROBERT 38 C.EXBRAYAT 44 C. ALLIOUX 51 F.ARNOLD M.THIRION 53 P. LALANNE 54 C.MOREL 55 V. RIVIERE 56 J. BROUSSE- POTOCKI 57 F.DESHAYES 67-68 C.GULDENFELS 71 N.TOUILLON 72 N.MOUTARDE 73 A.DELORAINE 74 A.PECCOUD 75 F.MARCHAND-BUTTIN 81 M.BICHARA 86 D.COSTE 88 A.MAIRE 89 C.RIGAUD 93 C.DEBEUGNY E.CODERC S.SAIFI 94 Z.BRIXI