La douleur Josette Aragon/ Lionel Barez Infirmiers équipe mobile d’accompagnement et de soins palliatifs Hôpital Beaujon AP/HP 18/02/2009

Rôle propre infirmier et législation Savoir/ Savoir faire/ Savoir être Article R.4311-2 « les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade (…) » Prévenir et soulager la souffrance globale « participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner , en tant que de besoin, leur entourage. »

Rôle propre infirmier et législation Soutenir un autre vulnérable Article 4311-3 « Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes  (…)»

Rôle propre infirmier et législation Créer un climat de confiance, informer, participer à l’autonomie des choix du patient Article R.4311-5 «Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins (…) visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement en comprenant son information et celle de son entourage (…) »

Cas clinique Mr H est suivi depuis 6 mois pour un ADK de la tête du pancréas 30 ans célibataire sans enfant enseignant. Réhospitalisé en urgence pour douleurs. Les ttt en cours sont: skénan LP 50 M/S actiskénan 20 tt les 4h S/B Nous sommes contactés par l’équipe référent : malgré la prise d’une interdose tt les 4h le patient est tjs douloureux.

Modalités d’évaluation de la douleur 1 1/À hauteur de l’épigastre 2/Hypocondre et flan droit Quand? Et depuis quand? 1/À hauteur de l’épigastre depuis le début de la maladie : douleur quasi permanente majorée en fin de nuit et en fin d’après midi 2/Hypocondre et flan depuis 1 mois : douleur intermittente de survenue brutale de jour comme de nuit. Comment? (à quoi ressemble vos douleurs) 1/ en barre/ étau/ transfixiante 2/ coups de couteaux de survenue brutale. Évaluer l’efficacité des ttt en cours!!!

Modalités d’évaluation de la douleur 2 Combien? Ce qui est à évaluer c’est le vécu/le retentissement de la douleur Expression verbale: la plainte s’adresse à un « autre » le fait quelle ne soit pas la même en fonction de l’interlocuteur à du sens! Outils d’évaluation (tjs le même pour un même patient): EVA/EN/EVS/DN4 Expression non verbale: écartement/protection zone douloureuse/ grimace/ gémissement Retentissement dépendant de la douleur: appétit/ sommeil/ activité/ moral/ interaction sociale/ intérêt pour soi Réaction neuro végétative> voir< dans le cadre des douleurs chroniques

Modalités d’évaluation de la douleur 3 : synthèse Évaluer systématiquement la douleur Intensité : utiliser l’échelle avec laquelle la patiente se sent le plus à l’aise : EVA, EVS, EN Seul le patient peut évaluer l’intensité de sa douleur Douleur iatrogène : avant, pendant, après le soin, s’enquérir du ressenti douloureux du patient Durée : douleur constante, récurrente, brève, interroger sur sa fréquence de survenue, la durée du soulagement obtenu avec les traitements en place

Modalités d’évaluation de la douleur 4 Site précis : localisée, irradiante, transfixiante Le type de douleur : orientera le médecin sur le type de médicament à utiliser Demander au patient de décrire ce qu’il ressent. S‘il n’y parvient pas spontanément, lui proposer une liste de mots pour caractériser sa douleur : Douleur par excès de nociception : élancement, martèlement, crampe,sensation d’étau, pulsation, torsion … Douleur neuropathique : démangeaison, brûlure, décharges électriques, sensation d’arrachement, picotement, coup de couteau sensations douloureuse provoquées: allodynie/ hyperalgie/ paresthésie/ dysesthésie

Modalités d’évaluation de la douleur 5 S’enquérir du retentissement de la douleur sur la vie quotidienne appétit, respiration, émotions, humeur, sommeil, mobilité, vie sociale et familiale, loisirs…

Les 7 caractéristiques d’une évaluation de qualité 1/ profil évolutif 2/ topographie 3/ qualité 4/ intensité 5/ facteurs de soulagement où d’aggravation 6/ manifestations associées 7/impact sur la qualité de vie

Surveillance des ttt morphiniques 1 Surveiller la survenue d’effets indésirables des traitements contre la douleur Opioïdes de palier 3 Constipation → surveillance du transit intestinal,voire prescription systématique d’un traitement laxatif nausées/vomissements (transitoire) → prescription anticipée de primpéran® dysurie et rétention urinaire → surveillance de la diurèse voire prescription anticipée d’un sondage évacuateur en cas de globe prurit → PM anticipée d’un anti-histaminique hallucinations et confusion → PM anticipée d’Haldol®

Surveillance des ttt morphiniques 2 Surveillance des signes de surdosage Bradypnée Somnolence : les premiers jours, il peut s’agir d’un sommeil réparateur. A évaluer donc en rapport avec la fréquence respiratoire Attention ‼! si présence de dysarthrie et d’un myosis

Surveillance des ttt morphiniques 3 Conduite à tenir en cas de surdosage Arrêt de la morphine Appel du médecin Chariot d’urgence à disposition Préparer le matériel d’oxygénothérapie Préparer une injection de naloxone (Narcan®), antidote de la morphine : Une Amp de Narcan® 0,4 mg diluée dans 9 ml de sérum physiologique pour obtenir 0,04 mg de naloxone par ml injectable. 1ml par minute sur PM

Paliers OMS Palier 1 Paracétamol Ains Palier 2 opioïdes faibles Codéine Dextropropoxyphéne Tramadol Palier 3 opioïdes forts Agonistes purs :morphine/ fentanyl/ sufenta/ méthadone/ sophidone/ oxycodone pas d’effets plafonds Agonistes/antagoniste: bupremorphine (temgésic)/ nalbuphine (nubain) effets plafonds Antagoniste: naloxone Attention ne jamais associer agoniste purs avec agonistes antagonistes

Cinétique des effets antalgiques de la morphine en fonction de la voie IV: installation 3 à 5’ pic d’analgésie 10’ durée d’analgésie 4h S/C: I > 10 à 15’ pa> 20 à 30’ da> 4h VO: 15 à 20’ 40 à 60’ 4h